Д-р Александър Канчелов: Здравната система и обществото дискриминират лекуващите се наркозависими
Д-р Александър Канчелов е президент на Българската асоциация за метадоново лечение. Клиниката за зависимости към психоактивни вещества, която той ръководи, е носител на наградите на Европейската и на Американската асоциация за лечение на опиатна зависимост.
По негова покана днес в София гостува проф. д-р Икро Маремани, президент на Световната федерация за лечение на опиатна зависимост, който ще представи нов метод за лечение на хероинова зависимост с бупренорфин.
"Дневник" разговаря с д-р Канчелов за моментното състояние на наркоманиите в България.
Според изследване на ESPAD (Европейския училищен изследователски проект за алкохол и други наркотици) България е на първо място в Европа по употреба на амфетамини сред младите хора в училищна възраст. Средният процент на употреба на Стария континент е 3% за 2011-а, докато за България е 6% за момчетата и 7% за момичетата. Д-р Канчелов, как бихте коментирали подобни данни?
- За мен изглежда леко преувеличено. В крайна сметка цифрите винаги са относителни и една малка извадка много трудно може да даде коректна цялостна картина. Но може да покаже тенденции.
| - Очаквайте по-късно днес репортаж от срещата на проф. Маремани с българските специалисти в лечението на зависимости. |
Обикновено 14-15-16-годишните са с най-голям интерес да експериментират със всякакви поведения, действия и рискови субстанции. Веществата, които повлияват на съзнанието, са привлекателни и интересни. В тази възраст често имаме първа употреба, редовна употреба и рекреативна употреба (за партита, за компания), която за много от хората бързо и неочаквано може да превключи към зависимост.
Основната причина е, че хората в тази възраст са склонни да подценяват риска. Преди години, когато аз съм започнал моята практика в началото на 90-те, думите хероин, наркоман и наркотици звучаха екзотично. Хората, които се бореха със зависимостта тогава, казваха "Като виждам млади момичета и момчета, които опитват, им казвам – недейте, защото ще станете като мен. Но никой не вярва, че това може да му се случи."
Кога употребата за психоактивни вещества прераства в зависимост?
- Не всеки, който употребява алкохол, е алкохолик. Но всеки, който употребява алкохол достатъчно последователно, редовно и продължително, ще стане зависим. При твърдите наркотици (хероин, кокаин, амфетамини и друга синтетика) това се случва в пъти по-бързо отколкото при алкохола.
Изследванията върху мозъчни клетки на опитни животни показват, че дори еднократна употреба на хероин води до осезаеми промени в някои от рисковите зони на мозъка. Начинът, по който се дефинира този клас субстанции, е много показателен - психоактивни вещества. Те постигат промяна в психиката на човека. Тази промяна е на първо място в емоционалното състояние – наблюдава се активация на риуординг системата (системата за възнаграждение и удоволствие).
Хора, при които изначално има определени уязвимости и предразположение към развитие на зависимост, тоест в някои зони на мозъка рецепторните и медиаторните системи, са по-уязвими, при тях макар и еднократна употреба би довела до търсене на веществото отново.
Парадоксът, който срещаме, е, че ако попитате хората, които са зависими към хероин, за първата им употреба, те ще кажат в повечето случаи, че усещането е било неприятно. Че употребата е довела до гадене, до повръщане, но е много странно, че се повтаря отново. Всъщност първата реакция на здравия организъм е много показателна – организмът отхвърля, но веществото захваща и кара мозъка въпреки това да повтори.
Това не се случва при всички, но има хора, които имат изначална генетична, рецепторна и невромедиаторна предразположеност. При някои хора рецепторните системи в допаминергичната система в мозъка е недостатъчно изразена. Допаминовите рецептори са по-малко на брой. И тези хора по-трудно изпитват удоволствие, те са по-меланхолични и усещането им за приятно е притъпено. При такъв човек употребата на такова вещество ще бъде невъобразимо емоционално състояние и той е обречен да повтори.
Така че една такава парадигма ни показва, че всъщност зависимостта не е личен избор, а мозъчно увреждане, което е резултат от действието на наркотичните вещества върху мозъчните системи. Волята, разумът, възпитанието, превенцията, себесъхранението и дори себеуважението имат своето място преди първата употреба.
Какъв е мащабът на проблема?
- Около 1 млн. българи са зависими или злоупотребяват с психоактивни вещества. Тук включваме и алкохола – болните от алкохолизъм у нас са между 300 000 и 400 000 души. Това е 3 до 5% от населението, каквито са числата и за цяла Европа. Доста повече са хората, които активно консумират тютюн и имат изразена зависимост. Няколкостотин хиляди са хората, които имат проблем с наркотиците. Интересно е, че всъщност алкохолът и тютюнът нанасят по-голяма вреда поради това, че са увреждащи, но законни и масово се употребяват. Цигарите и алкохолът водят до соматични увреждания на всички системи на организма, които хронифицират и са основната причина за смърт.
От нелегалните субстанции марихуаната, стимулантите, амфетамините, клубната дрога, опиатите, хероинът и кокаинът са основните вещества, които присъстват на черния пазар.
Трябва да добавим и злоупотребата с медикаменти. На първо място е ривотрилът – силно успокоително, което се използва в психиатрията. Има бърз и мощен ефект, изписва се със зелени рецепти, тоест със специален режим е, но масово се злоупотребява с него. Необходим е по-строг контрол към изписването му. Комбинацията на успокоителното с други опиати води до двойна зависимост, до мозъчни промени и е с много висок риск от предозиране и смърт.
Така че, виждаме една много широка палитра от субстанции, които масово се употребяват и макар и бегла калкулация показва, че един много висок процент от населението е под влиянието на тези вещества.
Как ще коментирате модата за употреба на наркотици в нощните клубове?
- Има и такава субкултура. Хора, които принадлежат към определено малко общество и имат своите маниери и стил, който включва на първо място екстравагантността и забавлението. Някои хора се забавляват, като танцуват, други се забавляват, като преди танците се подсилят със стимулиращи субстанции, които променят физическото и психичното състояние. Хората обикновено смятат, че ако го правят само за забавление в дискотеките и не са зависими и не искат и да станат, то това не е опасно. Това е погрешно мислене.
Големият капан на дрогата е, че употребата носи активация на риуординг системата и центъра за удоволствие в мозъка. Много бързо и мощно стимулиране на приятното усещане по изкуствен начин – това е първоначалният ефект. Когато това се прави редовно, тогава се активират механизми, които управляват човешкото поведение – то е базирано върху автоматични реакции, човек избира автоматично това, което води до желания резултат. От експериментиране, при което се постига приятен ефект, много бързо се преминава към автоматично действие. Следващата стъпка е привикването. Когато се привикне, много бързо се стига до пристрастяване.
А когато се появи пристрастяване, тогава се появява ненаситност и е необходимо все по-голямо количество от субстанцията, за да се постигне търсеният ефект, мозъкът става все по-пристрастен, а удоволствието изчезва. Хората, които са истински болни, не изпитват удоволствие от наркотиците. Обществото смята, че те се друсат, за да си правят кефа, но това е дълбоко невярно. Употребата започва да служи за бягство от неприятните ефекти.
На какъв етап хората започват да търсят помощ?
- В лечебната система в България над 95% от всички пациенти са хора, зависими от хероин. Само 5% са зависимите към всички останали наркотици, като тук изключваме пристрастените към употреба на алкохол и цигари.
Обикновено търсенето на помощ е в напреднали тежки фази на пристрастяването и проблемите, които го следват. Ако човек е пристрастен към хероин, мозъкът постоянно го търси и това се превръща в основната дейност – да намери пари, да употреби дрогата, да бъде под нейното влияние и след това да очаква края на действието й, с което отново ще започне да търси. Всичко започва да се върти около наркотика.
Търсенето на лечение обикновено се появява в напредналите тежки фази, в които човек не изпитва удоволствие, появяват се проблеми от всякакъв род, изведнъж започва да му тежи, опитва да се откаже сам (най-често следвайки "мъдрите" съвети на другите злоупотребяващи). Когато зависимият мине през тези кръгове на ада и разбере, че не може да се справи сам – тогава търси помощ.
Какво е отношението ви към комуните, които в близкото минало бяха афиширани като успешен модел, но в крайна сметка резултатите останаха спорни?
- Според мен всички лечебни методи имат своето място, когато се прилагат правилно и коректно. Проблемът с комуните обаче излиза от тази рамка. С малки изключения. Години наред в съзнанието на обществото и институциите се лансираше идеята, че спасението на наркоманите е възможно, когато те бъдат изолирани, заключени и затворени в някакви ферми, в които ще им бъде наложена строга, почти затворническа дисциплина. А позитивното ще бъде, че копаят картофи и отглеждат крави – тоест елементът на трудотерапията. Когато започна тази илюзия, аз казах, че това не е възможно. Ние не можем да лекуваме зависимостите с илюзии.
Кои тогава са успешните лечебни модели?
- Успешните методи за лечение, специално при хероиновата зависимост, която е основният проблем за лечебната система на развития свят, са добре познати и се прилагат от десетилетия – там е ясно кое работи и кое не. На първо място е поддържащата метадонова терапия. Тук трябва да направим уточнението дали се прилага правилно или не. Проблемът за България е, че развитието за лечебната система по един незрял начин доведе до това да се отворят много центрове, които не прилагат метода правилно. И те създават погрешно отношение и негативен публичен имидж на лечебната система.
Правилното приложение на лечението е поддържаща медикаментозна терапия с метадон, субститол или бупренорфин, комбинирана с активна психологична и психотерапевтична работа. Това е безусловно.
Реалността е, че се появи един двуполюсен модел – от едната страна са малко на брой високвалифицирани и съвременно работещи центрове за метадонова терапия, а от другата страна – болшинството са със средно или ниско ниво на работа. Поради това има много пациенти, които не са добре лекувани, чийто вид е лош и те продължават да злоупотребяват. Парадоксът е, че точно тези лоши примери се представят като представителни за цялото.
Скъпо ли е лечението?
- Според мен и да, и не. Още един парадокс – хората, които страдат от такива зависимости, дори да са здравно осигурени, не получават подкрепата на здравната каса. Те се третират от обществото и институциите чрез стигматизация и дискриминация. Дори хората, които се лекуват успешно, които са в добро състояние, със семейства и успешна работа, но страдат от хепатит С, получиха официален отказ от здравната каса да бъдат лекувани. Това ги обрича на цироза и смърт.
На какво основание беше отказът?
- На основание, че не го заслужават. Заради предразсъдъка, че тези хора нямат право на пълноценен живот, както всички останали. Обществото ги отхвърля по много начини – не вярва, че те могат да бъдат лекувани успешно и да се възстановят. Защо обществото ни е толкова незряло? Това е друга тема, но има върху какво да се замислим. Истината е, че пациентите, които са добре лекувани, не се различават по нищо от останалите хора.
Всъщност тези хора са дискриминирани и от лечебната система. В България в момента има три типа лечебни центрове, в които са лекуват около 3000 души. Около 1/3 се лекуват в общински и държавни лечебни програми, при които лечението е безплатно. За съжаление там не е възможно да им се обърне достатъчно внимание и нивото не е най-доброто.
Друга 1/3 се лекуват в програми, провеждани в частни лечебни заведения, но с частичната финансова подкрепа на здравното министерство. При тях е определена такса за лечение, която е една трета от минималната заплата – около 100 лева. Министерството осигурява безплатно медикаментите.
Тук идеята е била пациентите да бъдат облекчени, като им се осигури по-евтино лечение, и че тези програми имат социална функция, поради което им се позволи да работят на много ниско ниво. Това е абсурд. Лоша медицина не може да има социална функция. За да има успех лечението, то трябва да осигурява добра медицинска, психиатрична, психологическа и психосоциална работа. Това е много широк спектър от високвалифицирани дейности. За да има успех лечението, то трябва да се прилага по този начин.
Държавата подкрепи лечебни заведения, които не прилагат този модел, а просто раздават едно лекарство и събират таксата от 96 лева, без да обръщат внимание на пациентите. Там хората са зле и няма никога да оздравеят. Те търсят постоянно наркотици, създават наркомански сборища около лечебните заведения. В крайна сметка това унищожава здравето на пациентите и незаслужено срива доверието към лечебната система като цяло. Съществуването на такива програми е недоразумение и смятам, че създава голям проблем.
Третата категория са лечебни заведения и клиники, които работят съвременно, професионално и с истинска грижа за пациента. Затова – различни практики, различни модели, различни резултати.