Демонополизация на Здравната каса – лесно ли е
Авторът проф. Божимир Давидов е доктор на медицинските науки.
Предизборно време е. Пълно е с десетки призиви, между които и "демонополизация на Националната здравно-осигурителна каса" (Касата).
Как си представяме въпросната демонополизация?
Интересното е, че за нея има няколко възможни визии. Коментирам най-логичната от икономическа гледна точка. Понастоящем Касата реализира задължителното здравно осигуряване като заплаща от името на осигурените редица медицински продукти (услуги, медикаменти, консумативи). Тя е единствена и съответно е монополист. Терминът "демонополизация" означава да се допусне работата на още една (или няколко) каси и всички те да се конкурират в предлагането на същите медицински продукти. Дали тези каси ще са държавни, частни или квази-държавни е отделен въпрос, който тук не коментирам.
Последствията, според поддръжниците на демонополизацията, ще бъдат много и добри. За да привлекат осигурени, отделните каси ще предлагат осигуряването (заплащането) на все повече и по-качествени медицински продукти. И по-ниски осигуровки. В резултат на тази конкуренция потребителите ще спечелят.
Тук има едно "да" и три съмнения
"Да". Наистина пазарната конкуренция допринася за увеличаване на количеството и качеството на стоките и за намаляване на цената им за потребителите.
Съмнение 1: Практически за всички обикновени продукти, само "чистата" конкуренция се оказва недостатъчен инструмент за регулация на пазара. Налага се държавата, със свои механизми и институции да определя рамки и да наблюдава, коригира, санкционира дори производителите, които излизат от тези рамки.
Съмнение 2: Здравето не е стока, съответно медицинските продукти, които подпомагат опазването му не са или не трябва да са обикновена стока. За здравето на нацията отговаря държавата, значи за контрола по снабдяването с медицинските продукти също трябва да отговаря държавата.
Съмнение 3: Здравната система има ред специфики, които я отличават от останалите публични системи. И тези специфики силно ограничават проявата на постулатите на пазарната икономика в нея.
На базата на горните "съмнения", ето в малко по-развит вид как би изглеждала въпросната демонополизация:
Конкуренция на няколко Каси пред гражданина
Касите ще се конкурират в няколко зони.
1. Конкуренция по цени
Такава конкуренция поставя въпроси. Отделните каси ще могат ли да се конкурират по размера на здравните вноски, които те събират? А размерите на вноските ще могат ли да се диференцират И според характеристики на осигурените – възраст, заетост, здравен статус, доходи и др.? И възможно ли е да се появят различни каси: за по-бедни, за по-богати и пр.
Различните вноски ще доведат до следния феномен: колкото повече размерът на вноските се диференцира, толкова повече се намалява "солидарността" в системата и тя започва да клони към застрахователна. А нали основната идея на нашето здравно осигуряване е то да е солидарно? Е, имаме сума хора, които не се осигуряват, други, за които се плащат непълни вноски, но това са отстраними дефекти.
2. Конкуренция по количество на продуктите
Всяка каса ще предлага различни по вид и количество "продукти". Отделно всяка каса може да предлага даден продукт абсолютно безплатно или с някакво доплащане.
Така обаче може ли да се стигне примерно до здравна осигуровка от тип "икономична", "нормална", "лукс"? И да се намалят солидарността и равенството в достъпа до медицински продукти и така – до "здраве".
3. Конкуренция по качеството
Всяка каса ще може да предлага различни параметри за качество на продуктите си.
Изборът
Потенциалният осигуряващ се гражданин ще се изправи пред избор – примерно такъв:
- Каса 1 му предлага 6 % осигурителна вноска, с лимит от 5 направления месечно, безплатно болнично лечение по 250 клинични пътеки, безплатни лекарства за 20 болести, 30 % намаление на цените на останалите лекарства.
- Каса 2 - 8 % вноска, никакви лимити, лечение по 320 КП, безплатни лекарства по цялата номенклатура на Касата.
- Каса 3 – 10 % вноска, болнично лечение предимно в университетски болници + лечение на 12 редки заболявания, безплатни лекарства и консумативи, рехабилитация в елитни санаториуми.
А ако касите предлагат и различни параметри за качеството на някои продукти ?
Какво да избере? И как?
Консултация с доверен лекар може би помогнала, а в останалите случаи? Финансови възможности, здрав разум, съвет от съседката, гадаене, хвърляне на зарове?
И докато в избора на вид сирене или марка смартфон грешките не са фатални и лесно отстраними, при избора на здравен осигурител ситуацията е доста по-сложна.
Конкуренция пред "изпълнителите" на медицинска помощ
В документите на Касата "изпълнители" се наричат отделните лекари (общопрактикуващи и специалисти), лаборатории, болници и др. При конкуренция на няколко каси са възможни поне два варианта:
- всяка каса да развие собствена мрежа от "изпълнители"
- да има единствена мрежа от "изпълнители", а всяка каса в конкуренция с останалите, да им предлага различни финансови условия за обслужване на "нейни" осигурени.
Например – Каса 1 предлага на амбулаторен лекар по 20 лв. за преглед на осигурен при нея пациент, Каса 2 – 25 лв. и т.н. Аналогично – Каса 1 предлага на болниците по 320 лв. за лечение на "неин" пациент по КП 202, Каса 2 – по 300 лв. и т.н.
Въпрос: Дали ще може един "изпълнител" да сключва договори с няколко каси?
Ако отговорът е "да", параметрите на договорите му с всяка каса ще се различават, което означава, че работата по планиране и отчитане на дейността ще се усложни.
От чисто медицинска гледна точка затруднения ще предизвика хипотетична ситуация, в която в едно болнично отделение, по една и съща клинична пътека, се лекуват пациенти осигурени от различни каси, респ. с различни цени.
Ако отговорът е "не", това означава всеки осигурен при нужда да търси само "изпълнител", сключил договор с "неговата" каса, което ще му причини значителни затруднения и ще намали конкуренцията.
Няколко здравни каси и държавата
Понастоящем единствената ни Каса определено не е държавна институция. Това води до поне две съществени затруднения:
1. За постигане на по-добро здраве чрез интегрирана профилактика, ранна диагностика и ефективно лечение на заболяванията и уврежданията отговаря по закон министърът на здравеопазването. Той е политическо лице, утвърждавано заедно с Министерския съвет от парламента.
Значи – логичното е не Касата, а Министерството на здравеопазването (МЗ) да планира, управлява и контролира количеството и качеството на медицинските дейности, извършвани в страната. А Касата да бъде само заплащащата институция.
2. За консолидирания здравен бюджет на страната отговаря Министърът на здравеопазването.
Значи – логично е бюджетът на Касата да се контролира от МЗ.
И двете затруднения понастоящем са налице. Свидетелство за това е трудната понякога синхронизация между действията на ръководството на Касата и това на МЗ. Нерядко на въпрос в парламента към министъра на здравеопазването отговорът е "това е от компетенцията на касата". Въпрос на евентуална дискусия е преодоляването на тези затруднения.
Появата на няколко каси обаче ще наложи категорична промяна. Тогава именно МЗ (т.е. държавата) ще трябва да дефинира необходимите количества медицински дейности и пропорциите между тях, както и да определи националния здравен бюджет, в чиито рамки касите да функционират. И пак държавата ще трябва да контролира и в определена степен да регулира дейността на отделните каси.
Увеличаване на разходите за администрация
Понастоящем Касата изразходва за издръжка на дейността си 45 379 000 лв. годишно (2017 г.). Разполага с над 2 000 души персонал, 28 районни каси и множество локални центрове.
Появата на всяка нова каса ще увеличи тези величини, някои от които слабо зависят от броя на осигурените. А разходите така или иначе ги плащат именно те.
И нещо особено важно. Понастоящем има няколко държавни и трудно установим брой недържавни контролни институции в системата. Появата на нови каси според един (теоретичен) възглед ще повиши конкуренцията и така ще намали потребността от контрол. Има обаче и противоположен (по близък до реалната практика) възглед, съгласно който поне в началния период, потребността от контрол ще бъде изключително голяма. Съответно – ще са необходими значителни допълнителни ресурси.
Заключение
Появата на няколко здравни каси безспорно ще повиши качеството и ще снижи цените на съответните продукти. Заедно с това ще се породят и множество организационни, финансови и дори политически проблеми. Световният опит предлага много и разнообразни примери в това поле. За това се налага сериозно обсъждане от експерти, моделиране, симулиране и пак обсъждане в т.число и публично.
Вземането на популистки решения в тази деликатна сфера ще бъде изключително скъпо, а и (може би) опасно за здравето ни.