Проф. Николай Младенов: Апаратите не решават проблема, трябва да задържим лекарите
Проф. Николай Младенов е специалист по анестезиология и интензивни грижи в болница "Токуда". Той е главен координатор на експертния съвет по "Спешна медицина" към министерството на здравеопазването. От миналата седмица е част от медицинския съвет към правителството, наричан от премиера "мозъчен тръст" и създаден, за да помага в кризата с разпространението на коронавируса в България.
Във визитката на проф. Младенов неизбежно се извежда факта, че е един от първите повикани лекари от София, които заминават по спешност за летището в Бургас два часа след взривяването на пълния с израелски туристи автобус през юли 2012 г. Той се занимава с теория и практика на терористичните атаки и методите за реакция на медиците при атентати и масови бедствия. Алгоритмите му са базирани на опита на негови колеги от Германия, Франция и Англия.
Проф. Младенов, имате ли вече яснота каква е точната роля на медицинския съвет?
- Нека си представим проблема като една везна: от едната страната са рестриктивните, ограничителните, профилактичните мерки на оперативния щаб, които целят да намалят вероятността от разпространяването на коронавируса. Тези действия категорично са правилни и това е моделът, по който се работи в цяла Европа. Който не го е направил, си е изпатил. От другата страна е медицинският въпрос - ние можем да филтрираме достоверната медицинска информация, защото държавите се учат в крачка. Тази пресята информация ние искаме да я сведем до лекарите, независимо в коя точка на България се намират. Двете системи взаимно си помагат.
Като първа задача на медицинския съвет беше посочено изготвяне на алгоритми за действия на лекарите. Проф. Мутафчийски обаче многократно е казвал, че медиците са получили алготритми, които са преведени на български. Защо трябват различни алгоритми?
- Аз не искам да коментирам техните алгоритми. Ние според мен сме направили необходимото да бъдем точни и ясни кое, как и защо се прави. Ние имаме два процеса, които протичат, когато човек изпадне в тази болест: едната посока е самият инфекциозен процес - нещата протичат по генетично предопределен начин. Другият процес е по увреждането на клетките. Вирусът използва клетката като матрица, за да може да се възпроизведе. В зависимост от тежестта на болестта има нива на лечение. И то не е само "златното хапче". Използват се три линии на медикаменти. Ние дадохме самите характеристики на медикаментите - техните взаимодействия, техните противопоказания, странични ефекти.
Тоест, ние даваме на лекарите знанието как по най-правилен начин да лекуват своите пациенти. Никой в България няма опит в лекуването на тежко болните, особено тези, които се касаят до интензивните звена и особено тези, които се касаят до лечението с апаратна вентилация. Да кажем, че нашият алгоритъм е детайлизиране на първоначалния.
Има ли паралел между реакцията на медиците при атентат и при пандемия от коронавирус?
- И в двата случая има едно общо нещо, което се нарича "бедствие". При бедствието най-важното е дисбалансът между наличен ресурс и необходим ресурс. И в двата случая медиците са дефицит. Човек се подготвя в мирно време - той така си създава болниците, интензивните отделения, структурите, оборудването, навиците, за да може по-лесно да премине от мирно време в бедствен режим.
Разработвате възможностите за прогнозиране на броя на жертвите в зависимост от ударна вълна. Възможно ли е тези прогнози да се приложат в ситуация на пандемия от коронавирус?
- Не, при заразите има други модели, които се правят. Съединените щати правят по този проблем модел, като той взима три неща: вируса като биологична единица, приемника (напр. човек - бел. ред.) и средата, в която се разпространява - ветровете, температура, слънце, дъжд и др. Въз основа на този модел може да се проследи разпространението на съответния епидемиологичен процес и да се разработят предварителни методи на неговото ограничаване. Но, това са изключителни интелектуални продукти, които могат да ги направят само високотехнологичните държави.
Ние сега работим по модел, в който си избираме страна, която е близка по характеристики на нашата: плътност и големина на на населението например. И по прогнозите, които се дават там или тенденциите, които настават там, ги следваме.
По трудно ли е справянето с тежко болните от коронавирус, до толкова, че броят се развива продължително време, докато при инцидент или атака обхватът на нуждата от медицинска помощ се изяснява по-бързо ?
- Атентатите не са събитията с най-много жертви. Ние си създаваме илюзията, но не е така: от пътнотранспортни произшествия, инсулти, инфаркти загиват много повече хора. При атентатите имате две състояния - крайно тежко, разбирайте смърт, и ранени. Медицината лекува ранените.
Коронавирусът е невидим: не може да видите кога го вдишвате, кога го пипате. Върви като "невидима смърт". Така че справянето с биологичен агент или с химически, радиационен агент, е изключително тежко. То е много по-тежко отколкото, така да се каже, "класическият" травматизъм.
Може ли влошаването на пациент с коронавирус да бъде прогнозирано?
- Не, не може да се прогнозира. Вижте каква е статистиката: 80% го изкарват леко или сравнително леко, 14% развиват пневмонични огнища в различна степен и 5% са тези, които са с изразена дихателна недостатъчност. Така че, когато дойде пациент с отделни клинични параметри от тежката група, аз мога да кажа как ще върви той. Но как да прогнозираме тези 80%, които са по-млади, по-здрави, как да ги прогнозираме накъде ще отидат? Аз бих казал, че прогнозата при тежките състояния е сравнително по-ясна, а и при тях имаме критерии, с които можем да определим вероятността от смъртен изход при тези пациенти.
Проявявате ли разбиране към човешкия страх, че щом си с температура, необичайна кашлица и 3% от заразените умират, възприемаш болницата като по-сигурно място?
- Всички ни е страх, но сами разбирате, че болницата може да стане развъдник на COVID-инфекцията. Затова лекарите правят и степенуване на състоянието.
Как оценявате готовността на здравната система? Разбира се, че никоя страна не е подготвена за пандемия, но пациенти, които се нуждаят от интубация, винаги е имало?
- Както виждате, никоя държава, дори и най-високотехнологичната, не е готова за тази пандемия. До 2030 г. броят на интензивистите в Канада и Съединените щати ще бъде с 30% надолу, тоест ще има огромен дефицит. Причината е, че интензивните звена стават все по-скъпи, все по-комплексни, с все повече апаратури и се искат повече знания. А поради застаряването на населението, процентът на интензивните звена като част от общия леглови фонд на болницата нараства. Досещате се, че голяма част от лекарите в Европа, при този дефицит, ще отидат в Съединените щати. Там заплащането на интензивистите е по-високо. А в Англия и в Германия работят горе-долу между 30 000 и 50 000 души, медицински работници от източноевропейските страни.
Така че, не апаратите ще решат проблема: за всеки апарат трябва да има лекар - обучен лекар. Трябва по някакъв начин тези лекари да не напускат държавата. Лекарите и медицинските сестри искат три неща - добро отношение, среда на работа и заплащане. В това отношение не бих казал, че в България е доста добре балансирана. Може би не трябва да се борим за заводи за производство на автомобили, а за производство на медицинска апаратура. Кризата показва, че в един момент не можем да разчитаме на помощ. Това са вече национални отговорности в контекста на Европейския съюз.
Не искайте здравната система да бъде оазис в една държава, която има проблеми. От тази гледна точка правим това, което можем. Системата, дали лоша или добра, в момента е такава. След това трябва да се направи анализ, за да можем за следващата криза да бъдем по-добре подготвени.
Виждат ли се по-ясно натрупаните проблеми на здравната система в тази криза?
- Винаги, когато има дисбаланс между необходим ресурс и наличен ресурс, проблемите стават много видими. Заради това не е важно какъв дисбаланс има, а да си извадим съответните поуки и на базата на тях да си начертаем правилна програма. Коронавирусът ни заварва в тази ситуация и ние сме длъжни да работим в тази ситуация.
Един ден ограничителните мерки ще паднат, ще се разхождаме, ще пътуваме, ще ходим на работа. Но и тогава може да има човек, който е носител на вируса, без да има симптоми. Всичко отначало ли ще започне? Или хипотезата е погрешна?
- Тук има много деликатен момент. Аз няма да се бъркам в работата на оперативния щаб, но то е като да затягате един винт с динамомтеричен ключ: не може до безкрайност да натягате винта, защото ще го счупите. В момента действията на щаба са правилни и ограничителният режим дава възможност на системата да може да поеме по-леко удара.
Но щабът трябва да каже кога, коя група хора може да бъде пусната на улицата. Това е сферата на вирусологията, на инфекциозните заболявания и аз не се наемам да кажа какви трябва да бъдат критериите.
Вие как си представяте връщането към "нормалния" живот?
- Търпя ограниченията да не ходя при приятели, познати, не ходим на кино, в ресторант, на планина. Но може би човек е по-правилно да погледна не с "какво ми отнеха", а "какво мога да правя, докато съм в ограничен режим". Някои правят ремонти, други рисуват онлайн, трети четат книги, пети намират начин да бъдат по-близки със съпругите или съпрузите и децата си. Тоест, хората трябва да търсят и позитивното в тази ситуация, защото вглеждането в позитивното дава възможност по-лесно да преодолеем негативното.