Този доклад е част от мащабно изследване за здравеопазването в България, направено миналата година от Американската агенция за международно развитие (USAID) по поръчка на Министерството на здравеопазването. Негови автори са Ибрахим Шехата, директор на Българския здравен проект, д-р Дончо Лисийски, д-р Емил Манов, Димитър Ангелов, финансов анализатор, Уилям Лейн, мениджър.

Основният фокус е болничната помощ. Изследването е направено на база интервюта с лекари и пациенти в Старозагорска област, проверки в болниците, използвани са данни от Националния статистически институт и районните центрове по здравеопазване. Според авторите повечето данни, проблеми и изводи са меродавни за цялата страна.

Публикуваме само частта, съдържаща проблемите и препоръките за отстраняването им. Целия доклад можете да свалите от тук.

- - -

Основни проблеми

- Дублиране на медицински дейности и свръхобезпеченост с висш медицински персонал и легла. В същото време медицинските факултети продължават да произвежда лекарски кадри.

- Конфликт на интереси между болница и персонал. Схемата за разпределение на 40-те процента от клиничните пътеки (КП) е индивидуална за всяка болница и се изработва от ръководството и медицинския съвет. Обикновено отделението, приело болния, получава основния дял от това стимулиране. Получава се конфликт на интереси между персонала, който в стремежа си към по-високо възнаграждение е мотивиран да приема повече болни по клинични пътеки и, от друга страна, собственика на болницата, чието остава задължението да покрива произтичащия от това растящ финансов дефицит.

- Липса на стратегия от страна на болничното ръководство за управление на човешките ресурси. Квалификацията на персонала, количеството и качеството на вложения труд не са пряко обвързани с допълнителни стимули.

- Зачестяващи случаи на отказ за обслужване на болни, които не са по КП. При новите финансови условия болниците се стремят да приемат предимно пациенти по КП. Това обаче невинаги е в съответствие с реалната заболеваемост на населението.

- Стремеж към поддържане на тясно специализирани отделения в общинските болници. Те имат много разгърнати функции - вътрешни болести, хирургия, АГ, педиатрия, неврология и др. Поради влошеното икономическо състояние, засилената миграция и демографския срив общинските болници не са необходими в този вид.

- Несъвършенства в методологията за оценка на болничната дейност. Стандартизираните показатели за оценка дейността на болницата (използваемост на леглата, средна продължителност на престоя, брой преминали болни) не са обективен критерий. Липсват унифицирани критерии за приемане в болница, както и контрол върху спазването им.

- Несъответствия в медико-статистическите данни на болниците. Обявеният общ брой преминали болни не съвпада със сбора на преминалите болни по отделения и тези по класове болести. При разделянето на обявените проведени леглодни на средния престой се получава четвърто различно число за брой преминали болни. Подобни несъответствия се срещат в отчетните доклади на почти всяка болница.

- Автономно развитие на болниците като пазарни субекти независимо от здравните нужди. Всяка болнична единица в стремежа си да утвърди позициите си и "конкурентоспособността" си постоянно се стреми да разширява предмета на дейност, сградния фонд и апаратурата. Така болниците започват да съществуват автономно, а не в контекста на единно национално здравно предлагане, определено от реалните здравни нужди и от формулираните от МЗ приоритети. Това се подсилва и от новото финансиране от НЗОК, при което целта на всяка болница е да получи колкото се може по-големи приходи от ограничения брой клинични пътеки, Това голямо внимание към клиничните пътеки ни кара да мислим, че болниците не отговарят на здравните приоритети на обслужваното население и, което е още по-важно, по този начин се размива реалната картина на заболеваемостта и смъртността, тъй като всички данни са изкривени. Причината за описаните проблеми е липсата на адекватен контрол и регулиране на дейността им.

- Клинични пътеки. Философията на клиничните пътеки е да бъдат стандартизирани клинични протоколи, осигуряващи максимално качество независимо от мястото, където се осъществява медицинската услуга. Те обаче не могат да бъдат справедлив механизъм за плащане, особено за малките болници, където обезпечеността с апаратура и специалисти е недостатъчна, за да изпълни високите изисквания на НЗОК. Освен това КП имат еднакви изисквания към различните типове и категории болници. Независимо че лечението на пациента може да налага приемането му в няколко лечебни заведения, клиничната пътека се изплаща само на едно от тях. Парадоксално е, че НЗОК контролира изпълнението на алгоритмите, но не и основанията за хоспитализация.

- Спешна помощ. Липсват алгоритми за поведение в спешната медицинска помощ. Неотложните пациенти се обслужват от спешните центрове, натоварват общинските болници с разходи за изследвания и консултативен труд и в повечето случаи се хоспитализират.

- Невъзможност за доплащане над цената на КП. Болниците не могат да въведат доплащане за разликата между реалната стойност на услугата и цената, която реимбурсират НЗОК и МЗ.

- Болниците не участват директно в преговорите за Национален рамков договор (НРД). Те се представляват от Българския лекарски съюз (БЛС), който защитава интересите на работещите лекари, а не на болницата. Условията на договорите с болниците по места се диктуват единствено от районните каси.

- Липса на регламент за обслужване на спешно болни, явили се самостоятелно в болницата, както и методика за плащане за извършените спешни мероприятия. По закон "никое лечебно заведение не може да отказва медицинска помощ на лица, явили се в него в състояние, което застрашава техния живот, независимо от местоживеенето им". За този тип болни не е предвидено плащане. Обслужването им се оказва проблематично поради липсата на целево финансиране и поради дефиницията за спешност.

- Нормативни ограничения за вътрешно преструктуриране. Законът за лечебните заведения (ЗЛЗ) и Наредба 29/1999 г. на МЗ са сериозна пречка пред ръководителите на болници за икономически обосновано вътрешно преструктуриране. Най-проблемни са: 1) липсата на възможност за разкриване и съществуване на общопрофилна болница за активно лечение, 2) изискванията за минимален брой отделения, 3) изискванията за минимален брой легла към всяко отделение и липсата на възможност за използване на леглата според моментните нужди.

- Липса на съответствие между съсобственост и задължения за капиталовите инвестиции при областните многопрофилни болници за активно лечение (МБАЛ). Задълженията между общини и държава в лицето на МЗ по отношение на капиталовите инвестиции не са дефинирани. Общинското участие и контрол върху ръководството на областните болници е съвсем символично и формално. Това до голяма степен е предопределено от общинската администрация поради убеждението за водещата роля на държавата при управлението.

- Несъвършена процедура за назначаване на републикански консултанти. Обикновено се взема под внимание единствено цензът за работа в университетска болница и наличието на научно и/или преподавателско звание. Често при поискване на републикански консултации се стига до абсурдни ситуации, при които консултиращият е с много по-малък лечебен опит и знания от изискващия консултацията.

- Липса на контрол над извънболничната помощ от МЗ. Невъзможност да се води статистика за обща заболеваемост и смъртност и да се провежда стратегическо планиране в здравеопазването.

- Липса на алтернативни медико-социални заведения. Освен хосписите други такива заведения не фигурират в закона. Дори и за тях не е дефиниран предмет на дейност и начин на финансиране, връзка с другите институции и лечебни заведения.

Проблеми, произтичащи от собствеността

- Противоречие между собственост и предмет на дейност при диспансери и някои общински болници. Трите диспансера (онко-, туб- и кожно-венерически) са собственост на общината, а обслужват цялата област.Те изпълняват дейност по държавни здравни приоритети, независимо че са собственост само на една община, която единствена има ангажимента към поддръжката им.

- Несъответствие между съсобственост и реално участие в управлението на областната МБАЛ. Общините имат дялово участие в областната МБАЛ, но нямат реално участие в управлението й.

- Правомощията на общината и взаимоотношенията й с МЗ при управлението и разполагането с болничното имущество не са регулирани. Като 100% собственици на болниците общините създават медицински центрове, които обзавеждат с част от апаратурата на болницата. Така се отнема част от и без това недостатъчното оборудване на болницата.

Финансиране

- Бюджетен дефицит. Основният финансов проблем на болниците е постоянният и в много случаи задълбочаващ се бюджетен дефицит. Задълженията на болниците се покриват от МЗ чрез допълнителни субсидии.

- Конкуренция между лечебните заведения независимо от предмета им на дейност. Всички болнични заведения са търговски дружества. Това поражда нелоялна конкуренция между тях, вместо да работят като взаимно свързани и допълващи се звена. Всяко дружество се стреми да максимализира броя и видовете услуги, които предлага, за да може да оцелее. Често се стига до дублиране на медицински дейности.

- Конюнктурна невъзможност болниците да бъдат управлявани като печеливши търговски дружества: Липсва действащ механизъм за административен контрол върху болничните директори при управлението на средствата. Използването на държавната субсидия зависи изцяло от ръководствата, като този процес остава нерегулиран. Има нормативни ограничения за извършването на структурни промени в лечебното заведение. До голяма степен ръководителите на болници са административно лимитирани при вземането на сериозни управленски решения, целящи оптимизиране работата на болницата.

- Съответствие между обем работа и финансов дефицит. Съществува парадокс в това, че колкото повече работи една болница, толкова повече нараства нейният дефицит. Това може да бъде обяснено по следния начин: 1) Субсидията от МЗ за преминал болен се оказва недостатъчна за размера и структурата на болниците с характерните за тях фиксиран щат, фиксиран брой легла, голям и амортизиран сграден фонд и др.

2) Клиничните пътеки не могат да покрият разходите на повечето болници.

3) Двустранен порочен интерес - неадекватната амбулаторна помощ изпраща трудоемките и ресурсоемки болни за хоспитализация, обслужването на които РЗОК веднъж е платила.

- Количеството и най-вече качеството на извършената работа от персонала не е обвързано с основното трудово възнаграждение. Това не може да бъде трайно уредено и с вътрешни правила от мениджърския състав на болниците поради нормативни проблеми и риск от възникване на социални.

Технологични проблеми

Липсва единен софтуер, обслужващ нуждите на НЗОК и МЗ. Това води до: 1) невъзможност да се проследи движението на пациент в доболничната и болничната помощ, което резултира в плащането на една и съща медицинска услуга за един и същ пациент по няколко пъти. 2) невъзможност за анализ на медицинските услуги като качество 3) невъзможност да се изведат данни за обща заболеваемост. Налична е само отчетност за хоспитализираната заболеваемост, а тези данни не са достоверни поради финансовите стимули да се приемат болни по клинични пътеки. 4) голям обем административна работа, което отнема много от времето за работа с пациенти.

Препоръки

- Разработване на варианти за регистриране на общинските болници. Да се създаде нормативна възможност общинските болници да бъдат регистрирани и като организации с нестопанска цел. Това би им позволило да ползват по-гъвкави режими на финансиране и данъчно облагане. По този начин ще имат стимул да работят по-ефективно и да реализират печалба, която да реинвестират.

- Промяна на нормативната дефиниция за МБАЛ. В закона да се създаде възможност общинските болници да се регистрират като болници за активно лечение при налични по-малко от 4 отделения. Да отпадне изискването за минимален брой легла за отделение (10 легла). Леглата в някои от общинските болници е удачно да бъдат използвани на функционален принцип, т.е. да няма обособени отделения.

- Контрол върху превеждането на болни в съответствие с нормативните разпоредби. Да отпадне практиката превеждането на болен в областната МБАЛ и Университетската болница да става след консултация на място от републикански консултант. Това би спестило ценно време за пациента.

- Въвеждане на съвременни механизми за финансиране на болниците. Законовият и регулаторен режим трябва да създаде подходящи клинични и финансови стимули, които да дадат възможност на лечебните заведения да предлагат подходящи и адекватни здравни услуги. Това би могло да се постигне с въвеждането на добре остойностена система, на базата на която да се финансират всички болнични заведения според количеството и качеството на извършената медицинска дейност и да се следят и менажират разходите.

- Изготвяне на общинска здравна стратегия . Общините да са задължени всяка година да изготвят детайлна стратегия за специфичните нужди на населението, чието финансиране да бъде заложено в общинския проектобюджет. Подобен процес би дал възможност на общините да прилагат програми за здравна профилактика.

- Преразглеждане на общинската съсобственост в областната МБАЛ. Във връзка с отпадането на районирането да се преразгледат правата и задълженията на всички общини с оглед тяхното дялово участие в собствеността на областната МБАЛ.

- Въвеждане на съвременни варианти на следдипломно обучение - дистанционно онлайн обучение, семинари и лекции по места, кореспондентни курсове.

- Преразглеждане на плащането на амбулаторните вторични прегледи в извънболничната помощ. Недостатъчният брой вторични прегледи, платени от НЗОК, е една от причините за повишен брой хоспитализации при болни с остри хронични заболявания, които биха могли да бъдат наблюдавани и амбулаторно.

- Регламентиране на доплащането към клиничните пътеки. Липсата на официален регламент за доплащане създава условия за корупция. Удачно е да се разреши доплащане към клиничните пътеки от пациента или ДДЗО.

- Анализ на причините за неизплатени клинични пътеки. Болниците да водят статистическа информация за неизплатените клинични пътеки и причините за отказ за изплащане. Мениджърският състав да прави анализ и да изготвя стратегия за подобряване качеството на предлаганите услуги.

- Допълнително финансиране на спешната помощ на база извършена дейност. Да се изработи методика за допълнително материално стимулиране на персонала на филиалите на спешна помощ и спешните отделения към болниците в съответствие с извършената дейност.

- Освобождаване на някои болнични дейности от ДДС. Да се преразгледа необходимостта от облагане с ДДС на такива болнични дейности като: аптека, пералня и кухня.

- Да не се допуска конкуренция между здравни структури, притежавани от един и същ собственик. Например дублиране на дейности: в една болница, между различни лечебни заведения, между лабораторията на ХЕИ и тази на университетска болница.

- Изграждане на национална информационна система, интегрираща необходимата стратегическа информация.

- Създаване на условия за независим медицински одит. Неговата задача би била да следи качеството на медицинската услуга в доболничната и болничната помощ в съответствие с правилата за добра клинична практика, както и основателността на извършените хоспитализации.

- Да се изградят ясни критерии за хоспитализация и нормативно да се осигури стриктното придържане към тях посредством законови разпоредби, включително глоби, преразглеждане на политиката и процедурите на здравното заведение, медицински одит и финансови стимули за предоставяне на качествени услуги.

- Да се елиминира дублирането на болнични дейности в лечебни заведения, които са разположени в непосредствена близост, обслужват пряко едно и също население и са финансирани основно от държавния бюджет.

- Създаване на общинско настоятелство, различно от общинския съвет. В него би трябвало да има широко обществено представяне. Целите и задачите му биха били: 1) определяне стратегията за развитие на болничното заведение, 2) набиране, квалификация и определяне заплащането на кадрите, 3) намиране на начини за допълнително финансиране и инвестиране в апаратура и сграден фонд, 4) осигуряване на обратна връзка с общественото мнение, 5) контрол върху болничния мениджмънт.

- Общинските болници да бъдат ориентирани предимно към обезпечаване на спешна медицинска помощ. Това налага да бъдат пре- и дооборудвани със съвременна апаратура за стабилизиране, бърза диагностика и лечение.

- Регистриране на общинските болници като общопрофилни болници за активно лечение (без обособени отделения). Плановите хоспитализации да бъдат максимално ограничени и да ползват легла на функционален принцип, според нуждите и заболеваемостта за момента.

- Да се закрият инфекциозните отделения в общинските болници и при необходимост да се разкриват сектори на функционален принцип, обособени в карантинни зони.

- За лекарите, работещи в общинските болници, да се разработят алтернативни методи на специализация и продължаващо медицинско обучение

- Площите, останали свободни след вътрешното преструктуриране на общинските МБАЛ, да бъдат напълно изолирани или отдадени за развиване на други общински дейности. Препоръчително е на тези площи да се развива друг вид общинска медико-социална дейност - хосписи, домове за сестрински грижи.

- Да бъдат утвърдени национални стандарти - алгоритми за поведение при спешни състояния. Те ще гарантират качеството и навременността на спешната помощ. Да се разделят задълженията между спешен център и болница. Като преки задължения на спешния център да останат само спешната медицинска помощ при повикване на екип и транспортът на болни. Останалата дейност да се поеме от спешните отделения към болниците при фиксиран максимален престой под 24 часа. Тъй като спешната помощ е държавен приоритет, дейността на тези отделения би трябвало да бъде на директно финансиране от МЗ, базирано на приети и актюерски остойностени алгоритми на поведение.

- След внимателен анализ за нуждите на всяка община да се разкрият алтернативни лечебни заведения в лицето на: 1) дневни стационари, 2) домове за сестрински грижи, 3) хосписи за обгрижване по домовете, 4) хосписи с легла. МЗ да инициира създаването на методика за финансиране на тези заведения, включваща средства от НЗОК, общински бюджет, МЗ, МТСП и доброволна застраховка.