Имаше един лозунг от началото на 90-те – избори до дупка. Идеята беше да се върви докрай, до изчерпване на всички алтернативи и постигане на заветната цел – демократично управление. В полето на здравеопазването този лозунг придобива малко по-особено значение.

Най-съществената промяна, която беше направена в началото на този век, беше в отношенията между лекари и пациенти. Тоталитарната система беше основана на идеята за държавна грижа за всичко и всички. Това не можеше да продължава до безкрай. Постепенно и лекари, и пациенти се отчуждиха от предмета на техните взаимоотношения - здравето.

Едните поради безнадежност за някаква промяна в техния обществен и материален статус, а другите поради обезценяването на медицинското обслужване в собствените им очи. Здравната реформа отпреди 10 години промени драстично тези отношения, като изправи едни срещу други лекари и пациенти в добрия смисъл на думата. Направи ги отново партньори в решението на проблема. Създаде субекти, способни на преговори и договаряне с взаимна изгода.

Логично беше обаче в този процес

Още през 2001 г. с първите промени на Закона за здравното осигуряване от НДСВ стана ясно, че създаденият крехък баланс на интереси ще бъде нарушаван в полза на една или друга група, но все по-малко в полза на пациента. Такова беше увеличаването на квотата на държавата в събранието на представителите на НЗОК, въвеждане на режим на невъзможност за отказване на договори с изпълнители на медицински услуги, спиране на процеса на приватизация, започнал през 2000 г., непрозрачните решения за управлението на преходния остатък на касата в размер на над 700 млн. лева и пр.

Това доведе до сегашната ситуация, в която здравеопазването представлява хибрид от консервативни, либерални и откровено социалистически практики, от които на всеки, решил се да променя нещо в системата, му настръхва косата. Проблемите са толкова много, че могат да бъдат разглеждани само на макрониво и да се търсят стратегически решения. Касата практически е одържавена, но е запазена рамката на някакво договаряне с лекарите и стоматолозите, което става все по-формално.

Пациентите доплащат все по-голям дял от полагащите им се на книга медицински услуги, достъпът става все по-труден, мотивацията за осигуряване намалява в геометрична прогресия, а възможностите за избор на качествена помощ се свиват до една малка група платежоспособни българи, част от които и сега са извън системата.

Липсата на стратегическо управление доведе до феномена

Какво значи това? Независимо от декларираните намерения за оптимизиране броя на болниците през последните осем години той нарастваше стабилно. През 2008 г. НЗОК (която няма право да отказва договори) е сключила 428 договора с изпълнители на болнична помощ. Броят на болниците расте успоредно с броя на хоспитализациите. Според данните за 2005 - 2008 г. - от 1 614 313 на 1 825 488 души.

Най-висока е честотата при лицата над 65 г. Създават се порочни кръгове: недостатъчният финансов ресурс в извънболничината помощ води до това възрастните хора с хронични заболявания да правят по-чести обостряния и да се налага тяхното хоспитализиране. Извънболничната помощ е насочена към повече хоспитализации. Личните лекари са драстично ограничени да препращат към специалисти. Препращането в болница обаче няма лимит.

Всичко това е свързано с промяна в структурата на финансиране, която драстично се измести в посока на финансиране на болничната помощ и лекарствата. За 2008 г. делът за болнична помощ от общите разходи на НЗОК е 58%, а за лекарства - 18%. За извънболничната помощ той е съответно 3%, за дентална - 5%, а за специализирана и първична извънболнична помощ - по 8%.

Тези факти са в противоречие с европейските тенденции към изнасяне на болничните услуги в извънболничната помощ и оптимизиране на разходите за стационарно лечение. Освен това изместването на ресурсите към болничната помощ очевидно не води до намаляване на общата заболеваемост и смъртност или поне не съответно на направените разходи.

През последните 30 години смъртността от коронарни инциденти в Европа е намаляла с 50%. В България има незначително снижение. Стандартизираният показател  за смъртността от болести на органите на кръвообращението за България е почти три пъти по-висок в сравнение с този за ЕС. С най-висок дял са представени мозъчносъдовата и исхемичната болест на сърцето (31.4% и 20.2%).

И всичко това е независимо от огромния ресурс, който се отделя  – 18 добре финансирани клинични пътеки по кардиология и кардиохирургия в стационарни условия. Лъвският дял се пада на няколко водещи болници. Същото се наблюдава и в специализираната извънболнична помощ - най-висок е отново делът на средствата, изплатени за пакет "Кардиология" (14.5%), следван от "Офталмология" (11.0%) и "Акушерство и гинекология" (10.2%). Естествено това води  до

които достигат до 100 пъти разлика...

В лекарската професия съществува понятието медицина, основана на доказателства. Това означава, че всяко действие, което е насочено към някаква интервенция по отношение на пациента, трябва да бъде обосновано с обективни доказателства от лабораторни, инструментални или други изследвания. Когато пренесем този принцип на ниво организиране на медицинската помощ, планиране на ресурсите и насочването им, се оказва, че той не действа.

Очевидно е, че българското здравеопазване не почива на обективно изследвани и идентифицирани нужди, а се подчинява на лобистки, конюнктурни и комерсиални интереси. Идеята за здравна карта е свързана именно с това – да се получи съвпадение между здравни потребности и предлагани ресурси. Този механизъм до ден днешен не работи. Като краен резултат

Когато стана ясно, че от здравеопазването може да се печели, и то много, етосът в тази система се промени до неузнаваемост. Няма как тази промяна да не се отрази на цялостната стабилност на системата. Все повече българи не желаят да участват в система, която само изисква, без да дава. И това е сериозен сигнал за управляващите, че се случва нещо, което може да има тежки последици за нацията.

Необходимо е да се вземат спешни мерки за изправяне на баланса в съществуващия модел или да се замени този модел с друг. Само с ограничаване и налагане на административен натиск и санкции няма да се постигне много в една среда, която не може да бъде подчинявана по стария тоталитарен метод. Съществуват обективни интереси, които често са противоположни (лекари срещу осигурители, фармацевтични фирми срещу профилактични мерки и дори пациенти срещу лекари). Те трябва да бъдат балансирани интелигентно и внимателно въз основа на обективна информация за реалните нужди и възможности.

В момента имаме свръхпредлагане (налагане) на здравеопазване, от което не е ясно каква е ефективната полза за хората, които го ползват - огромен брой хоспитализации, увеличаващи се интервенции, множество предписвани скъпи лекарства, увеличаване на здравната вноска без промяна в обслужването.  

Време е да се отърсим от това здравеопазване "до дупка" и да потърсим реалния баланс.