Държавна здравна каса, много каси, персонални здравни сметки – посока за дискусии
Темата "здравеопазване" и "реформа в него" периодично се появява в медийното поле. Това е логично – малко са здравните системи в света, които се радват на силно обществено одобрение. Всички те са подложени на натиск – от няколко посоки: непрекъснатата поява на все по-нови и ефективни, но по-скъпи медицински технологии; стареенето на населението, увеличаващо драстично броя на потенциалните пациенти; икономическата криза – ограничаваща възможността (никога не съществуваща) да се излекуват всички нуждаещи се пациенти.
Здравни администратори и политици по света търсят изходи. Търсят се и у нас. Има обаче поне три "свещени крави", за които се счита даже за неприлично да се търсят решения. А дали не може поне да се дискутират?
Първо: може ли Здравната каса да стане държавна институция?
Ситуацията днес: кой управлява реално здравните дейности у нас?
Националната здравно-осигурителна каса – тук накратко Касата, бе създадена за да събира здравните ни вноски и от наше име да заплаща на лекари и болници извършените от тях спрямо нас медицински дейности. Тя беше регламентирана като максимално автономна – управлява се от Събрание на представителите - 37 представители на осигурените, работодателите, общините и държавата. Бюджетът й се приема от и отчита пред Народното събрание.
След 45 години централизирано партийно-държавно планиране на всички аспекти на живота ни, това решение изглеждаше великолепно – аксиоматично е прието, че колкото една институция е по-далеч от държавата, толкова по добре функционира.
Касата извършва организацията, управлението, контрола и финансирането на медицинското обслужване в страната. Как:
а) Чрез "клиничните пътеки" (КП) тя регламентира количеството, вида, последователността и продължителността на болничното лечение;
б) Регулира дейностите по извънболничното лечение.
в) Разпределя основният финансов ресурс за дейността на здравната система – над 2 млрд. лв. годишно;
г) Упражнява цялостен медицински, финансов и административен контрол на дейността на здравната система по отношение на осигурените пациенти.
За какво и пред кого отговаря Касата всъщност: пред Парламента, пред Правителството, пред медиите или пред Суверена – народа, който плаща (или не плаща) здравните си вноски? Например – обсъждани ли са в Парламента съдържанието и цените на отделните "пътеки"? Обсъждани ли са публично сумите заплащани от Касата на семейните лекари и специалистите – тези, пред които се явяваме с болежките си? И от тях зависи качеството на лечението ни.
Министърът на здравеопазването от своя страна ръководи Националната система за здравеопазване (в чиято дефиниция според Закона за здравето Касата не е включена) и отговаря за "осигуряване и устойчиво развитие на здравните дейности в лечебните и здравни заведения". Но той управлява само малка част от здравния бюджет.
Или – министърът отговаря, но няма административните и финансови инструменти, а Касата на практика управлява, без да отговаря. Затова честа гледка е поредният здравен министър на въпрос в парламента да заявява "това е от компетентността на НЗОК, аз не мога да отговарям за това", и много, много рядко се вижда поредният шеф на Касата да отговаря на депутатски въпроси относно медицинското обслужване.
Какво да се прави? След 11 години съществуване, след като се видяха на практика редица предимства и недостатъци, може би не е толкова страшно да зададем въпроса: "дали пък няма да е по-добре идеята на Касата да се предефинира". И да потърсим някои рационални доводи в тази ужасно "еретична" идея.
Ето един умерен вариант: Здравната каса остава самофинансираща институция
Това означава силно и драстично намаление на функциите на Касата – само до заплащане на съответните здравни дейности. Броят, медицинската същност, последователността и качеството на тези дейности – да ги наречем най-общо медицинска технология, се определя от този, който пряко отговаря за тях – Министерството на здравеопазването. То и само то упражнява контрол за качеството на предоставените дейности и санкционира нарушителите.
Предимства:
- постига се ясно разпределение на двете функции: заплащане – от Касата, медицинска технология – от МЗ. Допълнително предимство ще бъде и това, че и понастоящем МЗ (основно) финансира закупуването на нова техника и внедряването на нови технологии в публичните болници. Така закупуването и внедряването им ще бъдат под "един покрив" и с единна отговорност;
- ще има единен държавен контрол на качеството на здравните дейности. Отделен въпрос е дали той трябва да се "изнесе" в самостоятелна агенция извън МЗ или да остане вътрешно (и двата варианта имат предимства и недостатъци, които са извън темата тук).
Недостатъци:
- ще се наруши известният (малко жаргонен) принцип "който плаща, поръчва музиката". Съгласно него се счита, че след като Касата "плаща", тя и само тя има правото да задава (да "поръчва") количеството и качеството на здравните дейности и да контролира тяхното качество.
Ето и един още по-краен вариант: Здравната каса – в Министерство на здравеопазването
Касата става държавна институция – интегрирана в структурата на МЗ. Така цялата отговорност за количеството, качеството и заплащането на медицинските грижи ще си намери "собственика" – министерството и съответния министър.
Предимства:
Всички разгледани предимства на предната идея важат и се появяват още две:
- Единна отговорност на МЗ за количеството и за разпределението на финансовите средства за медицинските дейности
- След като МЗ ще отговаря и за финансите, и за технологиите - ще може по-лесно да търси баланс между тях.
Недостатъци:
- От чисто "технологична" гледна точка за недостатък на идеята може да се счете смесването на функциите: едно е МЗ да изгражда политика, друго е то да се товари с оперативни функции – разпределяне на винаги недостигащи пари и разплащане с лекари и болници. Дори и разплащането да се "изнесе" в дирекция, агенция или каквато и да е институция – функцията и отговорността за нея остава в МЗ;
- От "политическа" гледна точка като недостатък може да се изтъкне съсредоточаването на много "власт" и отговорност в едно ведомство, съответно в един министър (който и да е той). Това определено е така. Но при сегашната ситуация виждаме, че властта без отговорност е разпределена минимум в две "ръце": МЗ и Каса, а заедно със съсловните и пациентските организации "ръцете" стават дори повече. Кое е за предпочитане – съсредоточена власт, но и единна отговорност, или размита в няколко институции власт, със слабо или никак дефинирана отговорност? И още една теза – може би липсата на концентрирана отговорност е "политически" изгодна за поредния здравен министър (който и да е той). Дали обаче тя е изгодна за обществото;
- Пак от политическа гледна точка, но на друго равнище, като недостатък може да се счете "смяната на модела". Досегашният модел "касата плаща" се определя като модел "Бисмарк" – създаден в Германия и разпространен (с много модификации) в половин Европа. Моделът "министерството плаща" в някаква степен напомня на модела "Бевъридж" – съществуващ в Обединеното кралство и в другата половина от Европа. Много критици биха счели замяната на модела като "отстъпление", "ревизия", "заден ход", "завръщане към соц-а" и др. със съответни политически квалификации.
Второ: Демонополизация на касата – толкова ли е хубаво?
Много експерти предлагат премахване на монопола на Касата и създаване на множество от конкуриращи се каси. Това е отдавна дискутирана идея с много примери от близки и далечни държави. На пръв поглед даже няма място за дискусии – в пазарна икономика само и единствено конкуренцията движи прогреса, осигурява количество и качество и пр. След като това е доказано във всички други сфери, трябва да работи и в здравната система, нали?
Тук предимства и недостатъци в "чист" вид като че не могат да се изтъкнат. Но да проверим
Сега болница Х сключва договор с единствената Каса за изпълнение на У вида КП, срещу "цена" за всяка за една от тях a,b,c... лева. Представяме си, че от "утре" на осигурителния пазар се появяват каси 2, 3,...,10. Те се конкурират пред болница Х за да договорят медицински дейности за лицата осигурени при тях. По какво ще се конкурират – ще предлагат по-високи цени ли? Или обратно - болницата, за да си гарантира достатъчен брой пациенти, ще намалява цените на дейностите си за една или друга каса?
В такива условия "листата" на една болница би изглеждала така.
С Каса 1 – договорени за година 201х:
- по Клинична пътека 1 – 200 пациента – при "цена" 300 лв. за пациент
- по Клинична пътека 2 – 1000 пациента – при "цена" – 800 лв. за пациент
и т.н.
С Каса 2 – договорени за година 201х:
- по Клинична пътека 1 – 400 пациента – при "цена" 400 лв. за пациент
- по Клинична пътека 2 – 2000 пациента – при "цена" – 700 лв. за пациент
и т.н. – до каса 10.
Тук допускам, че КП ще се използват още известно време, докато се заменят с диагностично-свързаните групи, при които евентуалните договори биха изглеждали аналогично.
В условията на болнична администрация с ограничен икономически капацитет, на мене лично ми се струва, че ориентацията на болниците в тази силно конкурентна среда ще бъде много трудна. Особено, ако бъде честна – т.е. без корупционен натиск.
От друга страна, всяка каса, за да привлече клиенти, трябва да се конкурира и пред тях. С какво – с нормалните инструменти: количество, качество. Ето как биха изглеждали хипотетични оферти пред нас - потенциалните клиенти:
Каса 1 ни предлага всяка година: по 1 профилактичен преглед, до 10 направления, гаранция, че по изброени Клинична пътека (за особено сложни случаи) е осигурено лечение само в областни и университетски болници, до 3 прегледа след болнично лечение.
Каса 2 ни предлага: по 2 профилактични прегледа, неограничен брой направления, безплатно извършване на операция на... и на .... (понастоящем извън обхвата на Клинична пътека); специални Клинична пътека за долекуване на ... в хоспис.
Каса 3 ни предлага: диспансеризиране по 10 диагнози (с по 12 прегледа годишно), до 5 направления за специалист, до 6 направления за изследвания, включително и до 2 - за високоспециализирани изследвания.
И така нататък – всички останали каси.
Още тук се вижда, че изборът между предложенията на три каси е труден – как да се оцени кое предложение е по-изгодно? И кой да помогне на осигурения да направи рационален избор освен лекар, който да е абсолютно независим от касите? А дали изобщо е възможен рационален избор ?
Нещо важно - допускам, че касите не могат да променят процента на здравно-осигурителните вноски – т.е. в тази област те не могат да се конкурират. А ако се допусне и това, то ще значи, че касите се конкурират пред нас - гражданите освен с количество и качество, и със ЦЕНА (т.е. с размер на вноските).
Искам да кажа – днес за редовият клиент на мобилните, банковите и редица други видове услуги е практически невъзможно да се ориентира в качеството на огромния брой предлагани му продукти и цените за тях. Доста вероятно е това да стане и за гражданина в условията на няколкото здравни каси. И докато разликата в мобилните услуги не е животоспасяваща, в здравните понякога е. И ще се наложи няколкогодишна практика, за да могат и лекари, и граждани да се запознаят с предимствата и недостатъците на предложенията на всяка каса и да определят предпочитанията си към една или друга. А – част пък от гражданите са и ще бъдат практически здрави и няма да имат и този минимален опит за да направят своя информиран избор.
Има и още нещо – виждаме как по света се води борба на държавно (и на европейско) равнище срещу някои вредни практики на конкуриращите се мобилни оператори. Значи – подобни практики на конкуриращи се каси могат да се очакват и ще трябва предварително да се изгради мощна регулираща ги и контролираща ги система.
Накратко, създаването на много здравни каси ще доведе до конкуренция и голямо разнообразие в количеството, качеството и евентуално цената на здравно-осигурителните услуги. Това е безусловно и полезно, и градивно. Или – лозунгът "демонополизация на Касата" звучи като великолепен политически и икономически призив, но преди да се вземе решение трябва внимателно и педантично да се обмислят и решат огромно множество "чисто" технологически въпроси.
Трето: Може ли да се откажем от солидарния модел ?
Става въпрос за генерална замяна на съществуващия солидарен модел, с този на личната отговорност. В специализираната литература той се нарича модел на "персонални здравни сметки". Среща се и като "Модел Сингапур" доколкото в тази държава функционира развит негов вариант.
Идеята на модела е, че всеки здравно-осигурен задължително внася здравни вноски, които не отиват в общ солидарен фонд, а в "персонална здравна сметка". Тази сметка се поддържа в държавна здравна каса и служи за заплащане на всички потребени медицински услуги – от осигурения, респ. и от издържани от него членове на семейството му.
Тази сметка се олихвява и остатъкът от нея се наследява при смърт на титуляра. Нещо важно – при достигане до дадена възраст, титулярът, ако има в сметката си повече от определен минимум средства, може да използва надвишението за различни здравно-свързани цели – почивка, подобрение на дома и други.
Медицинските услуги са с регламентирано качество и цена – в държавни и в частни лечебни заведения. За болничните услуги има разлика в цените според желания комфорт.
Заедно с основната осигурителна "схема" има още няколко други "схеми", осигуряващи заплащане на по-дълъг болничен престой, извършване на по-сложни интервенции и пр.
За неосигурените по тези схеми има държавно гарантиран минимум услуги.
По такова телеграфно описание на модела разбира се е невъзможно да се направи преценка за предимствата и недостатъците му. Интересна е основната идея на модела – "намалена солидарност и засилена персонална отговорност", като:
- има стимули за събиране на здравни вноски
- има стимули за намаляване на потреблението на медицински услуги
- има стимули за отговорно поведение към здравето: на индивида и на подрастващите, както и за тяхно възпитание в такава насока.
Възприемането на подобна идея от всички членове на нашето общество обаче би изисквало много дълъг период на пренастройка на редица визии, ценности, обичаи, дори вярвания. Идеята за подобен модел звучи особено привлекателно на младите и инициативни хора, разчитащи на собствените си сили. Очевидно за доста по-възрастни членове на обществото тя би звучала дори антисоциално. Което обаче никак не пречи и такива "екзотични" идеи да започнат поне да се обсъждат.
Заключение
Здравната система е по дефиниция най-сложната човешка система. В български условия тя извършва всяка година десетки милиони амбулаторни прегледа, лекува над 1.8 милиона болнични пациента, в нея работят няколко десетки хиляди хора с "бели престилки". Оттук всеки грешен или необмислен управленски ход веднага се отразява на огромно множество хора - граждани, пациенти, професионалисти, но и всички те - избиратели.
Само преди десетина години здравната реформа се правеше под лозунги като: "вън държавата", "пазарна икономика", "конкуренция" итн. Днес имаме натрупан опит, и български, и на другите екс-социалистически държави. Имаме и опита на всички други развити държави с техните реформи. В тези условия е редно да започне ново обсъждане и сключване на "нов обществен договор".
Ето някои от договарящите страни: "белите престилки" – разглеждани като цяло, без да коментирам вътрешно-съсловните противоречия и проблеми, държавните, общински и частни лечебни заведения, гражданите – като данъкоплатци и като здравно-осигурени лица, пациентите – като реални ползватели. Очевидна и нормална е и възрастовата диференциация. В главите на доста хора от по-заслужилата генерация лозунгът за "безплатното социалистическо здравеопазване" е неизкоренимо имплантиран. Обратно – в доста млади глави вече покълва въпросът "откъде накъде аз ще плащам вноски, след като не консумирам здравни услуги".
Всички тези страни (или "играчи") имат собствени икономически, социални, дори здравни интереси. Как тези интереси да се съчетаят в един модел? Дали пък това не могат да бъдат няколко модела – примерно за възрастни и за млади, за по-бедни и за по-заможни, за здрави и за много болни? Дали обществото ще може да се интегрира в рамките на единна здравно-социална парадигма или пък ще трябва да се сегментира – в търсене на локални здравни и икономически интереси – това далеч не е само медицински проблем, а е и предизвикателство пред социалните инженери (социолози, психолози, демографи, политолози, икономисти и др.).
Първата стъпка у нас на здравната реформа (2000 г.) се проведе бързо и ефективно и не срещна особено голяма съпротива – беше може би в подходящо "политическо" време или беше много добре обяснена, или пък авторитетът на реформаторите беше изключително висок. От тогава насам обаче практически няма следващи значителни стъпки. Питам се – дали не идва времето за Втора голяма стъпка. Но дали всички заедно можем да решим каква да е посоката на тази стъпка?