Идва ли краят на солидарното здравно осигуряване
Само преди 13 години значителна част от експертите и поне част от гражданите посрещнахме с надежда старта на новата здравноосигурителна система. Надеждата се крепеше на отрицанието на съществуващите дотогава бюджетна система на финансиране и централизирано планиране на здравеопазването. А и неофициалният слоган звучеше привлекателно: "здравият плаща за болния, богатият – за бедния, младият – за възрастните".
Днес натрупаният положителен и отрицателен опит ни дава основание за много оценки. Сблъскахме се челно и с най-сериозния проблем – реално плащат вноски само работещите, които са около 2 милиона, държавата плаща недостатъчно за осигурените от нея, а по различни изчисления 1,5 до 2 милиона български граждани изобщо не плащат. Събраните пари не достигат, обществото е недоволно от предоставените му медицински дейности. Силното подоходно неравенство, навиците ни от "безплатното здравеопазване" и българската ни склонност към "скатаване" (старият казармен термин е незаменим в случая) на практика провалиха здравноосигурителната ни система в сегашният и солидарен модел. И което е по-лошото – има неясни перспективи в обозримото бъдеще: очакват ни намаляване на активното население, увеличение на възрастните хора с техните повишени здравни потребности и пр.
Какви са възможните решения ? Ето някои посоки за дискусии:
1. Всички граждани да започнат (да се принудят) да си плащат вноските
Пояснение: "всички" означава наистина всички. Това означава държавата да плаща пълния размер вноски на всички осигурени от нея, всички останали да си плащат редовно пълния размер на собствените вноски. Или: имаме кръгло 7 млн. граждани, в НОИ и оттам в касата ще постъпват вноски в пълен размер от/за 7 млн. осигурени. Как – ще мислим по-надолу.
Колко пари могат да се съберат?
Поглед от едната страна:
Минималният осигурителен доход е 420 лв. При 8% - това са 33,60 лв. здравна вноска месечно, или 403,20 лв. годишно. При 7 милиона осигурени граждани – това са кръгло 2,800 млн. лв. годишно. Обратно – максималният осигурителен доход е 2200 лв. Това са 176 лв. месечно, 2,112 лв. годишно за един осигурен и около 15 000 млн. лв. годишно за 7 –те млн. осигурени.
Или – приходите от здравни вноски могат да варират в диапазона 2800 – 15 000 млн. лв. годишно. В "днешната реалност" бюджетът на касата за 2013 г. е около 2700 млн. лв., т.е. дори е под възможния минимум.
И поглед от друга страна:
а) Всички неплащащи сега осигуровки започват да плащат. Това са (приемам най-голямото публикувано число) 2 милиона души по (минимум) по 403,20 лв. годишно – кръгло 800 млн. лв. допълнително
б) държавата заплаща пълния размер вноски на осигурените от нея 4.5 милиона души – за илюстрация приемам публикуваното някъде число 350 млн. лв.
Или касата може да разчита на кръгло на 1,150 млн. лв. допълнително, или на общ годишен бюджет от 3,850 млн. лв. Изглежда доста по-прилично от "днешната реалност". С увеличен с над 40 % бюджет, всички сегашни разходи на касата (за общопрактикуващите лекари, за прословутите "направления", за доплащане на "клиничните пътеки" и пр. и пр.) ще могат да се увеличат също със средно с 40% и така ще се намали напрежението сред граждани и медицински специалисти.
Въпросите са: дали и как това е постижимо и на каква "цена":
1. "Принуждаването" на неосигурените не може да стане с лозунги или убеждение. Това беше опитано цели 13 г. и определено не работи. То може да стане "насилствено" посредством категоричен отказ на всякаква медицинска помощ заплащана от касата. При ясно дефинирани спешни случаи се оказва само спешна помощ, финансирана от бюджета. И нищо повече (скоба - в епизод от американските "медицински" филми в спешно отделение докарват поредния пострадал. След превръзката го питат: "имате ли здравна осигуровка"? Отговорът беше "не" и той много любезно беше придружен до изхода на болницата. При друг случай отговорът беше "да" и пострадалият се качи за по-нататъшно лечение в съответното болнично отделение).
"Цената" на този подход ще бъде социална, а оттук ще стане и политическа – масови недоволства на 2 млн. души, респ. и влошаване на здравния статус на някои от тях. Може да се допусне и проява на масови одобрения. Във всички случаи ще е налице още един повод за разделение на голям брой хора.
2. Държавата довнася полагащите и се 350 млн. лв. осигурителни вноски.
"Цената" на това е допълнително натоварване на бюджета с всички неблагоприятни последствия за националния баланс. Има и един интересен нюанс: плащането от държавния бюджет на вноските на пенсионери, деца и студенти, военнослужещи, държавни служители и др. напомня отречения модел на "бюджетно финансиране" на здравеопазването. Това силно намалява обхвата на осигурителния модел – или реално той е превърнат в смесен - бюджетно-осигурителен.
В разчетите трябва да включим и ежегодното доплащане от държавния бюджет на дефицитите на публичните болници предизвикани основно от лечение на неосигурени – в общ размер между 200 и 400 млн. лв. годишно.
*
Подходи 1 и 2 са в рамките на сега съществуващите параметри на Закона за здравното осигуряване. Или – всички "актьори" се принуждават да действат така, както законът е предвидил.
Има още възможни посоки.
2. Разкриват се много конкуриращи се здравни каси
Това е много често срещано предложение. Някои негови предимства и недостатъци съм коментирал в други статии. Основният недостатък е същият, както на сегашната монополна Каса – непропорционално големият брой граждани неплащащи здравни вноски и големият брой вноски, плащани и то частично от бюджета. Наличието на много каси просто ще дифузира проблемите сред тях, без да ги премахне.
3. Законът се променя
Намалява се размерът на осигурителната вноска – от 8 % примерно на 4 %. Така се допуска, че тя става по-лесна за внасяне и се внася от всички. Или – минималната вноска става около 17 лв. месечно, около 200 лв. годишно. Условно за 7 млн. души приходите на Касата стават около 1400 млн. лв. годишно.
Това на свой ред налага ограничаване на разходите и:
а) Радикално намаляване на броя на сега заплащаните "клинични пътеки" и медикаменти /За по-нагледно приемам, че ще продължи да се използва сегашният инструмент за заплащане "клинична пътека". При евентуалното въвеждане на инструмента "диагностично свързани групи" разсъжденията ще бъдат аналогични/. В списъка им остават само животоспасяващите медицински дейности и лекарства и отпадат редица скъпи такива. Или – сегашните 1,189 млн. лв. за болнична помощ и 534 млн. лв. за заплащане на лекарства се намаляват условно наполовина. Общата им сума става около 860 млн. лв., а сумите за извънболнична помощ остават непроменени. Общите разходи на Касата стават около 1400 млн. лв. - т.е доближават се до приходите, изчислени по-горе.
б) За заплащане на останалите "клинични пътеки" и медикаменти всеки желаещ може да сключи допълнителна здравна застраховка в доброволните фондове. Те започват да предлагат на пазаря широка гама от подобни застраховки.
Предимства:
- приема се, че вноска с такъв понижен размер ще бъде по-лесно платима от много по-широк кръг (всички ?) граждани
- намалява се натискът върху Касата непрекъснато да поема заплащане на нови и нови дейности и медикаменти. Приема се, че тя заплаща само ОСНОВЕН ПАКЕТ от ясно дефинирани животоспасяващи медицински дейности и лекарства, а заплащането на всичко останало е грижа и отговорност на отделният гражданин
- повишава се личната отговорност на гражданина за здравето му и неговото опазване
- повишават се стимулите за участие в общественополезен труд и за по-високо заплащане
- отваря се възможност доброволните здравни фондове да представят на пазаря нови продукти – вкл. и коментираната в много други публикации "персонална здравна сметка". Така на практика ще се провери приложимостта и в български условия.
Недостатъци:
- гражданите се разделят по имуществен признак – на можещи и неможещи да заплащат допълнителни вноски. Така те получават и различен обем медицински дейности, което е в противоречие с вижданията за общество на равните възможности. Редица постановки на Световната здравна организация също предлагат осигуряване на максимално равенство в достъпа до медицинско обслужване.
Една много радикална посока е
4. Отмяна на Закона за здравното осигуряване
Касата се затваря и се преминава пак към познатото от преди 13 г. бюджетно финансиране.
Това означава в държавния бюджет да се предвидят минимум 403,20 лв. годишно за всеки гражданин – или 2800 млн. лв. годишно за заплащане на медицинското обслужване в досегашният размер. Или пък се предвижда увеличение примерно до 600 - 1000 лв. аа гражданин годишно. Което прави годишен бюджет за здравеопазване 4000 - 7000 млн. лв. – със съответно значително подобрено медицинско обслужване. Така по-лесно ще се достигне и до много коментираните и желани 6 - 8 и повече процента от бруто-вътрешния продукт отделяни за здравеопазване в развитите държави.
Източник на средствата може да е отделен "данък здраве", а може да се повиши някой от сега плащаните данъци. Може би ДДС като най-масово плащан от всички, е най-подходящият – но това е предмет на дискусия от експерти-финансисти.
Предимства:
- Премахва се сложната за управление и скъпа като издръжка институция "Каса". Ще се премахне и конфликта "Каса – Министерство на здравеопазването" (обсъждал съм го в други статии). Тук подчертавам и факта, че годишната издръжка на Касата (2013 г.) е около 47 млн. лв., тя има персонал от над 2100 души и големи (но неизвестни за нас) активи
- Премахва се на цялата изключително сложна и много динамична нормативна база, регулираща здравните вноски на отделните категории граждани, оттук и на необходимостта от експерти, които да я познават, както и на контролни органи, които да контролират спазването и
- Въвежда се необходимата прозрачност. Данък "здраве" се обсъжда и актуализира всяка година в рамките на националния бюджет.
- Спира се деленето на гражданите на осигурени или не, на плащащи или не. Приема се, че притежаването на българско гражданство (с или без допълнителни условия) е достатъчно условие за получаване на безплатна медицинска помощ.
Недостатъци:
Те са изключително много и разглеждам само някои от по-интересните:
- Политически. Солидарните здравно-осигурителни системи са доста разпространени в Европа и лесно може да се критикува, че България се отклонява от общата посока. Това, че и бюджетната система е също солидарна и никъде в Европа няма такова силно социално/доходно разслоение би било малко значение за критиците
- Също политически би бил упрекът, че се отказваме от нещо прогресивно, създадено за 13 години с много усилия и с разход на значителни национални ресурси и се връщаме "назад" (дори към "социалистическото" бюджетно финансиране)
- Социални - поява на нови 2100 безработни, редица от тях с много висока медицинска и с друга квалификация.
- Психологически – премахва се видимата връзка "медицински дейности – заплащане", което за доста хора би било реминисценция за "безплатното" здравеопазване.
Има и две допълнителни съображения:
1. За почитателите на чуждестранния опит ще отбележа, че сегашната наша здравно- осигурителна система по принципи наподобява немската такава (наричана "Бисмарк), а функциите на общопрактикуващия ни лекар и неговото заплащане напомнят английската, базирана на бюджетно финансиране (наричана "Беверидж").
2. Вече подчертах, че сегашната здравно-осигурителна система реално е такава за само двата и нещо милиона граждани плащащи сами и редовно вноските си. За останалите пет милиона – тя е или бюджетна или просто несъществуваща.
5. Въвеждане на "плоска здравна вноска/данък здраве"
Независимо от дискусията "здравно осигуряване или бюджетно финансиране" може да се обсъжда един друг въпрос. Приема се, че данъчната система на една държава освен да събира приходи (всъщност именно като ги събира), трябва да намалява доходните различия в обществото. Тя облага хората с по-високи доходи с по-високи данъци и обратно – намалява/премахва данъчното бреме на хората с ниски доходи. Това е важен елемент на социалната политика на всяка държава.
Въпрос с повишена трудност е дали и при събирането на здравни вноски трябва да се прилага принципът на данъците. Или подлагам на съмнение един от базовите принципи на солидарното здравно осигуряване "богатият плаща за бедния". С други думи – след като данъчната система има такава изравнителна функция, защо и здравно-осигурителната трябва да я дублира или усилва?
Може да се разсъждава и така: всеки гражданин има еднакъв риск да се разболее и съответно да са необходими разходи за лечението му. Следователно – трябва той да заплаща и еднаква сума свързана с този риск. А може да се предполага, че по-високодоходните граждани живеят по-здравословно, и рискът за тях може би е по-нисък.
От тук поне теоретично може да се обсъжда въпросът – дали може да се въведе "плоска здравно-осигурителна вноска" (или пък "плосък данък здраве"), чиито размер да се определи и актуализира всяка година?
Предимства:
- въвежда се справедливост – всеки плаща според риска да се разболее, който е еднакъв за всички (освен за пушачите)
- получава се метод лесен за управление, администриране и контрол – съответно евтин за експлоатация
- методът е прозрачен за гражданите, респ. невъзможен за манипулация и злоупотреби.
Недостатъци:
- нарушаване на дългогодишна традиция – вноските и данъците да са свързани с дохода на гражданите
- намалява се общият размер на приходите, след като най-високодоходните граждани плащат наравно с най-нискодоходните.
Дискусия
Равенство в медицинското обслужване и неравенство в неговото заплащане – това е един от световните проблеми. Философски погледнато, здравето е основна ценност, базова човешка потребност, която според някои постановки трябва да се гарантира от обществото на всеки негов член, без оглед на имущественото му състояние. Това е тезата за социалното равенство. От друга страна, икономически погледнато, всичко на този свят има своя цена и за достъпа до всяко благо трябва да се заплати. И колкото повече блага иска даден индивид включително и медицински дейности, толкова повече трябва да произведе за обществото, да получи от него съответна отплата, за да си осигури тези повече блага. Това е тезата за икономическото равенство. Привърженици на двете тези по света оживено спорят и в резултат се появяват системи за заплащане на медицинските дейности гравитиращи към единия или към другия полюси или търсещи рационални баланси.
Каква да е нашата система? С каква ориентация и с какви параметри?
Тези въпроси на практика никога не са били поставяни пред обществото ни – с оценки на експерти за предимствата и недостатъците на всяка система. Преди около 45 г. силово ни беше наложена бюджетната, преди 13 г. без особени дискусии беше въведена здравно-осигурителната система. Днес сме значително по-осведомени за предимствата и недостатъците на всяка от тях. Имаме и достатъчно експерти, които могат да ни представят качествата на много други системи по света.
Имаме и специалисти по изучаване на общественото мнение – социолози, антрополози, социални психолози, политолози и много, много други. Те трябва да отговорят на следните въпроси:
- Кои видове медицински дейности от даден списък гражданите ни искат да получават, но заедно с това са съгласни да заплащат необходимите суми за тяхното извършване в общ солидарен фонд (Каса или държавен бюджет)?
- Съгласни ли са гражданите ни определени видове медицински дейности да се оказват безплатно на деца, студенти, безработни, социално слаби и други, които не могат (или не искат) да участват в общия солидарен фонд?
- Кои други видове системи на здравно осигуряване/застраховка граждани биха подкрепили като основни или като допълващи (със списък описващ същността, предимствата и недостатъците на по-разпространените такива)?
Може да се предположи и че ще има значително разслояване на мненията. По-възрастните и по-консервативни по определение хора (може би) биха предпочели познатото и по-малко рисково бюджетно финансиране. По-младите и по-динамични биха предпочели (примерно) здравно осигуряване, базирано на "индивидуални здравни сметки". И така нататък. Тук е място на експерти по здравен мениджмънт и икономика и по обществени науки: да проектират такава базова система, която да е достатъчно гъвкава, за да позволява "надстрояване" и "разширяване" с модули в най-различни посоки, така че всеки гражданин да намери подходящо според вижданията си място в нея.
И да я предложат за широко обсъждане от обществото. Веднъж обсъдена, одобрена и внедрена, тази система не би трябвало да бъде критикувана по същество за определен период от време (примерно 3-5 г.). Така теоретично (и до голяма степен идеалистично), огромният поток от критики би трябвало да намалее. Това разбира се е слабо вероятно за скептичния ни и дълго лъган гражданин.
Но може да се опита?
И един "политически" коментар. Допускаме, че някоя мощна политическа сила се съгласи да поеме негативите на някой от обсъдените подходи, в името на очакваните позитиви. При всички случаи обаче внедряването и проявата на последствията изискват време. А времето е това, с което политическите сили не разполагат. От тях се очакват бързи резултати – в рамките на мандата – даже в рамките на първата половина от него. Иначе опозицията (която и да е тя) ще я съсипе от критики и то до голяма степен обосновани.
Искам да кажа, че колкото е по-радикален даден подход, толкова повече се нуждае от широко одобрение - далеч извън границите на дадена политическа сила. И времето за внедряване на подхода трябва да е достатъчно дълго и също широко одобрено.
Коя ли може да е тази мощна политическа сила, която би заложила политическия си авторитет за поредната реформа във финансирането на здравната система?
П.П. Идеите в статията разработвах отдавна, когато на дневен ред се появи поредната нова стратегия на Министерството на здравеопазването. В тази стратегия, в раздела за финансирането на здравния сектор, такива парадоксални макроикономически идеи липсват, което е нормално за официален стратегически документ. Това според скромното ми мнение не пречи такива (и други) идеи най-малкото да се дискутират от здравни икономисти, мениджъри, а и политици.