Къде е ключът за "Спешна помощ"
Спешната помощ не е ключовото звено на здравната система. Очаквам зверски нападки: "какви ги пише тоз’ – "спешната" спасява животи, като няма други да помогнат, остават само тези доктори".
И ето един ключ към проблема: "...като няма други". А има ли ги тези "други", кои са, колко са, помагат ли наистина?
Лекарите към които първи се обръщаме са от две различни системи: "Спешна помощ" (СП) – издържана от Министерството на здравеопазването (МЗ), и системата "общопрактикуващи лекари" (ОПЛ) - заплащана от Касата. И закономерно – проблемите в едната система водят до претоварване на другата и обратно. Проблемите в спешната помощ напоследък се популяризираха и изясниха. И министерството предвижда мерки за решаването им в Концепция за развитието й. Изглежда задълбочена, дългосрочна, финансово осигурена. Остават обаче
Проблемите на общопрактикуващите лекари
Защото – повтарям: ако системата ОПЛ увеличи капацитета си (най-общо), натоварването на "Спешната помощ" може да намалее значително. Дали и как това е възможно? Проблемите на общопрактикуващите са отдавна обсъждани, но като че засега остават в сянка. Ето кратък преглед на някои от тях
1. Можем ли да разчитаме на нашия ОПЛ 24/7/365?
Тук има две "естествени неща" (да ме извини Г. Господинов за заемката).
Естествено е нашето желание да разчитаме на личния лекар. Ние сме си го избрали, свикнали сме с него, той/тя ни знае болките и болестите, понякога го/я харесваме, дори много. И искаме да ни е "на разположение" 24 часа, 7 дни в седмицата и 365 дни в годината – в работното си време и извън него - за справка по телефона, за посещение в дома ни. Оказва се, че това е предвидено в нормативен акт (прочутата в бранша Наредба 40 от далечната 2004 г., актуализирана многократно). В нея е описана точно тази възможност. Но – тя се реализира по желание на самия лекар.
Естествено е желанието му след като за 8 часа работа е слушал оплакванията на поне 30-40 пациента, да иска да не чува изобщо за болни и болести, а да се отпусне и си почине като всеки нормален гражданин. Същата наредба предвижда още възможности: да организира дежурства с други колеги, или да възложи тази задача на лекари от дежурни звена от други лечебни заведения, намиращи се на (забележете), на не повече от 35 км от практиката му.
Пита се – кой лекар е пожелал първата възможност? Дали в Касата има данни колко са тези "неестествени" ОПЛ? Съдейки по данни от публикации и мнения в разни форуми, те са малко.
Пита се още нещо: дали трите възможности са равнопоставени за пациента? Едно е да разчиташ на своя лекар, който се намира да кажем на максимум 20 минути разстояние пеша, друго е – на някой в дежурно звено на 35 км разстояние - поне 1 час пътуване с обществен транспорт или 20-30 мин. – с личен. Пита се още – дали той ще иска да дойде на домашно посещение – т.е. готов ли е да измине тези 35 км – денем, нощем, в хубаво или в лошо време?
С тези досадни подробности искам да подчертая нещо ключово важно. От една страна общопрактикуващият няма достатъчно стимули, за да ни бъде "на разположение" и той в масовия случай не е. От гледна точка на пациента останалите две възможности са несъпоставими по качество.
В краен резултат – пациентът се обръща към "Спешна помощ". През 2013 г. от центровете за спешна медицинска помощ са обслужени 1 293 817 лица, от които с мобилните екипи 714 000. 1 063 498 лица са обслужени в спешните отделения на болниците. Или общо са обслужени близо 2 400 000. Не е известно колко от всичките са били наистина спешни случаи.
Много ли са или малко – това е въпрос на сравнения с други държави. А могат ли да се намалят? Това пък е въпрос на
Икономика на общопрактикуващия
Едно повикване на "Спешна помощ" струва около 100 лв. Предлагаме на един общопрактикуващ лекар да получава:
- 10 лв. за консултация по телефона през деня и 20 лв. през нощта
- 20 лв. за домашно посещение през деня и 50 лв. през нощта
- в почивни и празнични дни – двойни размери.
Дали ще приеме? Поне някои – ще приемат. Посредством внимателни преговори, суми вариращи по региони, по сложност на контингента и пр. може да се достигне до ситуация в която повече ОПЛ ще са съгласни да ни бъдат "на разположение".
Ползата? Намалява се броят на повикванията. Ако приемем, че неспешните са били 9 % или около 60 000 (по данни на СП), то се очертава икономия от 6 милиона лв. годишно. А за обслужване на тези около 60 000 души, заплащаме на ОПЛ средно по 40 лв. или около 2.4 милиона лв.
Икономия за здравната система като цяло 3.4 милиона лева годишно.
Важно: всички суми и разчети са условни и показват само посока за мислене, а не план за действие.
2. Общопрактикуващият, спешната помощ и неосигурените лица?
Броят на здравно-неосигурените лица по различни данни варира от 1 до 2 милиона души. Някои от тях успяват да получат помощ от общопрактикуващ, въпреки, че не им се полага. Той вдигат рамене: "това ми е морално задължение, а и ако не дай Боже им се случи нещо, отговарям аз" (цитат). Други – не успяват. И – викат линейка или отиват в спешните отделения (виж по-горе).
И пак икономика
Има идея предложена от екип на министерството – да се разработи специален пакет "спешна помощ за здравно-неосигурени лица". Изглежда лесно за осъщестяване – екипите са налице. Само че изглежда скъпа – около 100 лв. на повикване. Като един вариант може да се обсъди и по-екзотична идея.
Ето я: Откриват се 500 нови практики на общопрактикуващи – специално за неосигурени лица. При условен годишен разход от 20 000 лв. за една практика, това прави 10 милиона лева допълнителен разход. А те осигуряват условно 2 500 000 прегледа годишно. Така може да се очаква, че с някакъв процент ще намалее потокът неосигурени към "Спешната помощ".
Да проверим. 20 % намаление означава 140 000 повиквания на спешни екипи по-малко. По 100 лв. на повикване стават 14 мил. лв. икономия. Едно посещение в спешно отделение струва минимум 20 лв. По същата логика намаление на посещенията с 20 % носи 4 млн лв. икономия. Или общо – може да се очакват 18 милиона лева икономия от намаляване на потока лица към СП.
И така: 10 милиона лева допълнителен разход за нови практики на ОПЛ носят 18 милиона лева икономия за СП.
Може би си заслужава – поне може да се помисли в такава насока.
И тук, разбира се е валидна уговорката, че суми и разчети са условни.
И обсъждане
Звучи нелогично, непрактично и даже революционно: "те" не се осигуряват, а ние, осигурени и данъкоплатци, ще им плащаме за обслужване от ОПЛ (или пък от СП – по варианта на МЗ). Откъде накъде?
Така е, но – както посочих по-горе, на част от тях ние все пак заплащаме обслужването чрез двете ни системи общопрактикуващите лекари и "Спешната помощ". Само че не знаем колко плащаме. И това обслужване е скъпо.
Изходите са два: да запушим всички каналчета, по които все пак такова медицинско обслужване се "промъква" и така да обречем тези хора на още страдания – най-малкото. Другият – да създадем специален "канал" за обслужване от ОПЛ само на тези хора. Ползите:
- доза хуманност, която дължи всяко общество, което се обявява за социално
- икономисани средства, които могат да се вложат пак в съответните здравни системи.
- известно социализиране: от контактите с лекар (по условие най-образованата и хуманна част на обществото ни) може би ще се променят някои виждания, навици, поведения дори на част от тези хора.
И още една – по-генерална. Тези хора ще имат поне едно базово медицинско обслужване. И така ще получат стимули да се осигуряват, за да получат достъп до следващите равнища.
*
Наред с горните две, има още редица
3. Направления за усъвършенстване на системата ОПЛ
Някои не са директно свързани със СП, а някои могат да окажат косвено влияние върху нея. Подробното им разглеждане е друга тема, а тук само маркирам някои от тях.
1. Развитие на домашния стационар
По чужди данни една значителна част от лечението в болница може да се извършва в дома на пациента, при наличие на определен минимум санитарни условия. И ако се осигурят необходимият брой визитации, заплащане на храната и на медикаментите. Един ден болничен престой струва на болницата минимум 100 лв. Значи, ако се предложи на ОПЛ хонорар от примерно 50 лв. на ден, и на пациента – 20 лв. на ден за храна и медикаменти, икономията за болницата е условно 30 лв. за пациент, за ден. Два милиона пациенти по средно 6 дни престой правят 12 милиона дни престой годишно. Дори 10 % намаление на тези дни, носи икономия на болниците от 30 милиона лв.
2. Въвеждане на сестринско обслужване
Пак по чужд опит медицинските сестри могат да извършват значителна част от работата на ОПЛ (съвети, консултации, работа с документи и пр.). Те могат да са в помощ и под пряко ръководство на ОПЛ, а могат да се създават и самостятелни "сестрински практики".
И пак е въпрос на прецизни разчети дали и доколко това ще е медицински и икономически ефективно – за отделния ОПЛ, за Касата, за пациентите.
3. Увеличаване на техническата съоръженост на ОПЛ
С каква апаратура работи сега ОПЛ е въпрос на личен избор и на лични икономически разчети. За останалите процедури ОПЛ пише направления към лекари-специалисти и лаборатории. Ако Касата започне да заплаща на ОПЛ за извършване на някои процедури и изследвания, той може да прецени, че му е икономически изгодно да ги извършва. И да се снабди с дадена апаратура, респ. дори и с помощен персонал. А така пък Касата ще намали натиска към нея за издаване на все повече направления.
4. Профилактиката...
Значението и е известно. Сега ОПЛ получава пари за профилактични прегледи. Дали и как се извършват, доколко са полезни за осигурения и дали резултатите им се обработват, анализират, публикуват и така - правят полезни за обществото е отделна и голяма тема.
Тук става въпрос за възлагане на още конкретни дейности, които да извършва ОПЛ, срещу съответно допълнително заплащане. И първото за което се сещам е "даване на съвети за отказ от тютюнопушене" – нещо, което американската програма "Медикеър" заплаща на лекарите, които ги дават. Естествено, изборът на конкретни дейности и на тяхния алгоритъм е въпрос на медицински експерти.
*
Чуждестранната практика предлага още голямо множество проверени в пракиката решения. Те са както в разширяване на обхвата на медицински дейности на ОПЛ, така и в организацията на ОПЛ в различни по-големи и сложни форми на взаимодействие. С единствената цел – да са по-търсени и по-ефективни.
С някои от тези решения директно или индиректно ще се намали големият натиск към СП. И в края на краищата СП може да се превърне в подобна на британската (да кажем), която практически не посещава домовете на пациентите. Тя обслужва пациенти основно извън дома им – при нещастни случаи, аварии, катастрофи и пр.
Нещо като заключение
Основната идея тук е да се разглеждат отделните здравни системи: СП, ОПЛ, болнична и пр. в тяхната взаимовръзка и взаимодействие. И в рамките на общ икономически модел. В такъв модел вложенията в една система се очаква да доведат до промени в параметрите на другата – с някакви медицински и икономически резултати. В икономически термини подобно разглеждане може да се оприличи на "вътрешно-отраслов баланс".
Казано по-просто – ако Касата инвестира повече пари в дейността на ОПЛ, ще се появят икономии в СП. Или – икономии в болничната система. Има и обратна възможност – инвестирането на повече пари в СП ще повиши сегменти на ефективността на болничната система (възможност, която тук не обсъждам).
Всичко това изисква генерални макроикономически разчети и промени - във финансирането на Касата, финансирането на МЗ и най-вече - в трансфера на пари вътре и между тях. На най-високото равнище това изисква изготвяне на нещо като Консолидиран национален здравен бюджет.
В него най общо трябва да проличават:
- приоритетното място на системата за извънболнична помощ и специално – на ОПЛ
- водещото място на профилактиката – във всичките и форми
- водещото място на грижите за деца, майки, подрастващи
И т.н. – според експертите.
Естествено, подобно преструктуриране на сложни системи, работещи със "здраве" е трудно, или много трудно. Очевидно то не може да стане за една година, не може да стане и за четири (един мандат). Но най-малкото – може да се очертае генерален път от поредица от малки стъпки. Или да се изготви дългосрочен "план за действие" – със записани срокове, отговорници, финансиране, очаквани полезни резултати – с конкретни числа.
И – да пожелаем успехи – първите стъпки са окуражителни.