Всичко се обърка в здравната система, какво да правим
"Всичко се обърка в дома на Облонски" е може би най-известното второ изречение в световната литература – пише по друг повод Евгений Дайнов. И използвам досадния цитат в контекста на здравната ни система. В нея има объркано кълбо от проблеми: икономически, организационни, етични, медицински, правни и пр. Малко или никакво утешение е, че здравните системи навсякъде по света имат проблеми. И понеже става въпрос за болка, страдания и смърт, сме особено чувствителни. Редовите хорица се плашат и "чукат на дърво за здраве", добрите лекари се мъчат някак да ни лекуват, администраторите търсят решения, а експерти и "експерти" хващат някоя нишка от това кълбо и започват да ни плашат: геноцид, опашки, плащане от джоба и – смърт.
И в този хор ето още един претендиращ за разум глас.
Болниците и леглата в тях – какво да ги правим?
Фактите: През 2013 г. в болниците ни е имало 46 804 легла и са постъпили 2 038 179 пациенти. Касата ни е планирала за 2015 г. общ бюджет 3 075 534 000лв., от който за заплащане на болнични услуги – 1 282 916 000 лв.
Нататък започват стотици интерпретации и предложения. Ето и моите.
Близо 47 000 болнични легла за седем милионна България са ужасно много. Близо 1/3 от населението - пациенти, са също ужасно много.
Решенията са две – предлагани от много експерти, включително и от моя скромност:
1. Административно ограничаване на броя на леглата
В "Националната здравна карта" са изчислени: минимален брой легла 30 253, а максимален – 45 584. Значи, проблемът е как леглата да се намалят примерно до 40 000 или дори по-малко. Решенията:
- Да се направи картата задължителен документ
и
- Да се закрият редица болнични легла, с персонала и апаратурата им.
Следва "идеологически" проблем – публичните болници са независими търговски дружества. Значи, няма институция, която да принуди болница Х да закрие примерно 20% от леглата си. Има и ужасно много организационни, психологически, персонални, а и политически проблеми.
2. "Медицинско ограничаване" на броя на пациентите
Броят на пациентите да се намали примерно до 1,2 – 1,5 млн. годишно. Тогава болниците сами ще закрият част от леглата си. Начин за това е задържането им в първичната помощ – да се лекуват от общопрактикуващите лекари (ОПЛ) и от лекарите специалисти. Във водещи държави има много "добри практики": 40-60% от хирургичните операции се правят в еднодневна хирургия с долекуване в дома, има широко разпространено домашно стационарно лечение, извършвано от ОПЛ, има амбулаторни медицински центрове (вкл. и с легла), медицински сестри със съответна квалификация поемат част от функциите на лекарите и много други.
И още малко: Един ден престой в болница за активно лечение струва 60 - 150 - 250 лв., а един ден престой в болници за рехабилитация и долекуване струва значително по-малко. Но такива са само 36, с малко над 4000 легла.
Значи "медицинското ограничаване" налага Генерално увеличаване на капацитета на първичната помощ. Или – необходими са значителни инвестиции в нея, за да могат след време да се проявят икономиите от болничната. Необходими са и още много легла за рехабилитация и долекуване.
Следват обаче поне три проблема:
1. "Идеологически". ОПЛ и лекарите специалисти са "еднолични търговци", следователно по дефиниция няма институция, която да ги принуди да видоизменят, реновират, интензифицират и пр. дейността си.
2. Икономически. Необходими са първоначални инвестиции в първичната помощ. Кой да ги даде и как – след като в нея има само "еднолични търговци"? А ако държавата инвестира условно 1 милиард лв., тя лесно може да бъде упрекната в нелоялна държавна помощ.
3. Политически. Очевидно е, че засилването на "първичната помощ" изисква поне няколко години. Е, коя опозиция би дала "няколко години" на управляващата партия/ии (които и да са те), ако няма предварително съгласие?
На фона трите проблема по-горе (а те са повече), управляващите предлагат по-лесни и по-краткосрочни идеи.
Въвеждане лимити в дейността на болниците
Месечни/годишни лимити във финансирането на болниците от касата. В медицински термини те са "палиативна мярка". Или – мярка не лекуваща причините, а отслабваща симптомите. Остава наистина неясно какво ще прави болен пред болница с изчерпани месечни лимити. Основните проблеми са различните икономически модели на касата и на болниците, които съм обсъждал на други места. И тук идва по-значителната им идея
Диференциране на помощта на три пакета
Единият пакет е "помощ за спешни случаи". Определението за спешност не буди дискусии. Организацията и ресурсното осигуряване започват да се решават.
Разглеждам т.нар. основен пакет. За простота приемам, че този пакет се изчерпва само от сега съществуващите 311 клинични пътеки (КП) за лечението на групи болести.
Мой поглед (на медицински неграмотен икономист) в списъка на тези КП показва, че примерно
КП 25 Паркинсонова болест
КП 131 Оперативно отстраняване на катаракта
КП 236-244 Физикална терапия на...
КП 307 Реплантации и реконструкции с микросъдова хирургия
и редица други,
не са свързани с болести, изискващи незабавен прием в болница. Разбира се, само висококвалифицирани лекари (а не икономист), ще определят кои точно са те. Така 311 КП ще се разделят на два пакета:
- болести (КП) със голяма социална значимост и нетърпящи отлагане на лечението им
- болести (КП), чието лечение може да се отложи за определено време.
И - капацитетът на болниците и парите на касата ще се използват с предимство за болестите от "социално значимия пакет". А
Какво става с болните с болести от втория пакет
Както в много държави, се въвежда "списък на чакащи". Когато е добре регламентиран, той става официален документ на всяка болница, който се публикува и контролира. И всеки болен, да кажем, с катаракта, може да види колко трябва да чака за операция в избраната болница или дали някоя друга болница не предлага по-кратък срок. И когато му дойде редът, той се поканва за операция, а касата заплаща лечението му, както досега.
В държави с богати здравни системи има такива списъци за чакащи: за приеми при ОПЛ и лекар специалист, за постъпване в болница. А "времето за чакане" става един от критериите за качеството на работата им.
Но болният не желае да чака. Възможностите са две:
- да си плати от джоба 360 лв. (толкова заплаща касата за "катаракта") и да постъпи веднага
- да има предварително сключена здравна застраховка в някое дружество за доброволно здравно застраховане (ДДЗЗ) – и пак да постъпи веднага.
Веднага възниква море от въпроси. И най-същественият е този
Откъде накъде - "аз си плащам редовно осигуровките, сега ще ми кажат, че, видиш ли, имало два списъка и аз попадам във втория".
Въпросът за съжаление е резонен. Първо – в главите на много хора споменът за "безплатното социалистическо здравеопазване" е още жив. За тях няма значение, че днес в системата ни има томографи, ПЕТ-скенери и медицински роботи, които са ужасно скъпи – и по света, и у нас. А пък през 2000 г. "бащите" на здравното ни осигуряване не посмяха да заявят, че касата не може да заплаща лечение на всички съществуващи заболявания. И че никоя "каса" по света не може. И поради гузното премълчаване, се създаде илюзията за обратното – че касата може и е длъжна да заплаща всичко възможно (за справка в Международния класификатор на болестите има описани над 12 000 болести и болестни състояния).
Появиха се две следствия:
1. Безкрайните молби и упреци – защо касата не плаща за това или онова лечение на този или онзи нуждаещ се пациент.
2. Политически спекулации със съдбата на нещастните болни.
Това решава ли проблема с двата милиона пациенти
Очевидно е, че част от годишния брой пациенти ще намалее и ще се преразпредели в следващите години. Освен това част от пациентите ще си заплатят "от джоба", други – при проявена активност от ДДЗЗ, ще сключат застраховки при тях. Така и финансовото бреме на касата ще намалее. Очаква се здравните експерти да направят разчети и да предложат в средата на годината вариант. И ако този вариант се окаже работоспособен, на негова основа здравните власти, включително и касата, трябва ясно и недвусмислено да обявят
Официално решение
Което би изглеждало някак така:
"Уважаеми здравноосигурени граждани, вие внасяте годишно 3 милиарда лева здравни вноски. От тях 1.5 млрд. лв. са договорени през година Т за болнично лечение. От всички известни на медицината 12 000 болести и състояния ние сме подбрали 8000, обединили сме болничното им лечение в 300 "клинични пътеки" (КП) и гарантираме тяхното заплащане на болниците, като:
- болни с болести по 200 КП (от... до...) се приемат за лечение незабавно
- болни с болести по 100 КП (от... до...) се вписват в "списъци на чакащи"
- за болнично лечение на всички останали болести и състояния касата в настоящата финансова година не може да заплаща.
(Разбира се, числата са условни и показват принципни положения.)
Естествено и логично е това решение да се приеме с политически консенсус и да влезе в сила в началото на някоя година.
И нещо повече – това решение трябва да има силата и на нещо като индивидуален договор между всеки здравноосигурен и касата. Вече въпрос на юристи е да установят дали подобно по дух решение ще съответства на конституцията и дали пък не трябва да се мисли и за нейна редакция.
Политически следствия
Те са очевидни, но да ги повторя. Ще се обяви веднъж завинаги, че здравната ни система, включително и касата ни, имат ограничени пари. И че те не могат да плащат на всички за всичко, което има по света: диагноза с ПЕТ скенер, операция с медицински робот, лечение в елитни немски (руски, израелски, други) болници.
И може би
Ще се ограничат политическите спекулации
като например:
1. "Откраднатия" от Дянков 1,4 милиард лева.
2. Държавата не плаща пълния размер на вноските за осигурените от нея.
3. Наличие на Х броя неосигурени граждани.
И още поне 10 подобни.
Да, определено 2, 3 и подобните са проблеми, на които трябва да се търси решение. Но – не са фундаментално важни. Ето доказателство:
Явява се магьосник (силна личност или партия), който ги решава – бързо и безкомпромисно. Резултат: приходите в касата се увеличават примерно с още 1 (един) милиард лв. годишно. Великолепно, нали?
С тях: удовяваме парите за първична помощ и за безплатни лекарства – общо със 722 млн. лв. С останалите 278 млн. лв. увеличаваме броя на КП от 311 на 400 и повишаваме цените на 200 ниско платени КП – разходите за болнично обслужване стават от 1.283 на 1.561 млн. лв. Резултат: увеличението е изразходвано, известни подобрения безспорно има, но значителна промяна няма. Част от лекарствата пак си ги доплащаме, парите за дентална помощ пак не достигат, много КП пак са с ниски цени, болниците трупат дългове и т.н.
В споменатото "кълбо" от години са натрупани множество наистина
Фундаментални проблеми, които чакат дискусия и решения
1. Премахване на търговския статут на ОПЛ и на болниците и обединяването им в някакви формати под регулацията и отговорността на Министерството на здравеопазването.
2. Въвеждане на отчетност и прозрачност за изразходването на всеки (абсолютно на всеки) публичен лев, особено и специално в болниците.
Очакван резултат: като минимум - ограничаване на годишните преразходи на болниците, достигащи до 500 или повече млн. лв.
3. Генерално засилване на капацитета на първичната помощ.
Очакван резултат: намаляване на болните в болниците – примерно с 500 000 и на необходимите средства за лечението им – примерно 400 млн. лв.
4. Въвеждане на заплащане за медицински резултат, а не за дейност.
5. Преформулиране на мястото, функциите и подчинеността на касата
6. Въвеждане на единна и мощна система за контрол в здравната система.
7. Засилването на профилактиката като задължителен компонент в дейността на всяка здравна институция със задължителен мощен бюджет.
Очакван резултат: намалени заболявания и умирания, които ще изчислят медиците.
И поне още 10 или 20 подобни решения, част от които са записани в управленската програма на правителството.
Това именно са важните проблеми, решаването на които ще покаже солидни икономически медицински и социални резултати след определен брой години.
Даже би било добре здравните ни администрации да ги обявят в списък (пътна карта или подобно). Така и само така ще се отнеме терена на "експерти" и политици, авторитетно говорещи за "откраднатия милиард (два)", който видите ли бил довел до днешните проблеми.
* Авторът е икономист, доктор на медицинските науки