Кой да се лекува, кой - не?
Авторът е икономист, доктор на медицинските науки
Въпросът е предизвикан от заглавие на статия в английски всекидневник отпреди години - "Кой да живее и кой да умре". Става дума, че публичните пари за здравни грижи не достигат навсякъде по света. И че се налагат избори, правила и лимити, за да може малкото пари да донесат максимална полза на максимален брой хора. За опита в един американски щат и за възможните поуки за нашата здравна система, а и за обществото ни са следващите редове.
Историята – скандалът
В далечната 1994 г. здравните власти в американския щат Орегон отказват да отпуснат много публични пари за лечение на дете, болно от неизлечимо заболяване. Доводът им: "С тези пари могат да се излекуват много други пациенти". Избухва огромен скандал около въпроса "Кой има право да решава за живота и смъртта?".
Здравните власти събират експерти и те разработват нов подход за разпределение на публичните средства за здравни грижи - "Моделът Орегон". Оттогава той е предмет на ожесточени дискусии в научни и популярни издания – днес с 39 милиона (!) материала в "Гугъл".
Моделът "Орегон" днес
1. Списъкът
В щата Орегон от януари 2015 г. е утвърден поредният "Приоритетен списък на медицинските дейности". Той съдържа 669 "групи" "диагнози/състояния-лечения". За всяка е изчислено относително тегло по критерии: влияние върху "живота в здраве", влияние на страданието (имат се предвид и близките), ефект сред населението, ефективност и др. Групите са подредени по намаляваща стойност на относителното си тегло.
Групите в списъка:
1. Състояние БРЕМЕННОСТ
2. Раждане...
3. Профилактични дейности
476. Придобита птоза и други очни разстройства с ограничаване на зрението
Целият списък с приложенията заема над 150 страници
2. Разделителната линия
След група 476 има линия, която разделя списъка на две части. Публичните пари стигат само за заплащане на лечението по групите от номер 1 до номер 476 вкл.
Лечението по групите "под линията" - от 477 до 669 не се заплаща с публични пари. Или пациентът сам трябва да си осигури необходимите пари.
3. Ръководните бележки
Те са общо 141 и определят параметрите на лечението по всяка група – обхват, време, условия, количество и др. Няколко примера:
Ръководна бележка 6, РЕХАБИЛИТАЦИОННИ ТЕРАПИИ
Отнася се за групи: 34, 50, 61 (и за още 70 групи)
Заплащат се общо 30 посещения годишно. Критерии: налице са обективни и проверими документи за клинично доказан прогрес от терапията
Ръководна бележка 12, ЛЕЧЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНЕ С МАЛКА ИЛИ НИКАКВА ПОЛЗА
Отнася се за групи: 97, 116-129, 133 (и за още 35 групи)
Лечение с цел продължаване на живота не се заплаща, когато се отнася за пациенти, които имат прогресирали злокачествени метастази с ... (изброяват се)
Ръководна бележка 22, Отнася се за цялата "голяма група 1" БРЕМЕННОСТ
... Раждане посредством Цезарево сечение по желание на майката без медицински или гинекологични индикации не се заплаща.
Има специален документ ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ
- отказват се домашни грижи за пациенти с очаквана медиана на продължителността на живота по-малко от една година, като се имат предвид най-добрите публикувани доказателства.
Общият проблем
Вижда се, че проблеми със заплащането има в системите във всички държави, вкл. и в богатата (някои твърдят, че е излишно богата) здравна система на САЩ. И че за това в "Модела Орегон" заболяванията / леченията са разделени според важността им на две групи – такива, които се заплащат от обществените фондове и такива, които не се заплащат.
За тези, които се заплащат, са определени изключително строги правила и лимити: във времето, в броя и в правоимащите. Общата идея е с ограничените пари, които обществото отделя, да се постигне максимална здравна полза.
Етичните коментари
"Моделът Орегон" предизвика дискусии още създаването му и до днес. Основните сблъсъци са именно по "разделителната линия". Противниците на модела твърдят, че единствено Господ може да реши "кой да живее и кой да умре (поради липса на пари за лечение)". Във всеки учебник по медицинска етика обаче пред лекарите се поставя задачата: "Имате двама пациента на смъртно легло и животоспасяващ медикамент само за единия. Кого ще спасите?". Стандартните подходи са насочени към оценка на индивидуалните ползи, които пациентът би получил от спасяването на живота си.
Други експерти насочват вниманието и към ползите, които обществото би получило от спасяването на живота на единия или на другия. И тук вече идва ураган от рязко противоречиви становища. Дали животът на дете или на подрастващ/а е по-ценен от този на зрял човек? Дали животът на бизнесмен, осигуряващ работа на 5 хиляди, е по-полезен за обществото от този на клошаря?
Хуманистите са в тревога: до разделянето на хората по някакви признаци и различното им третиране остава малка граница, която е лесно да се престъпи. Реалистите твърдят, че във всяка болница по света, лекарите правят подобен избор. Икономистите настояват винаги недостигащите публични пари да се разпределят само според оценките на ефективността им.
Експертите от Орегон твърдят, че с наличните публични пари са постигнали максимални индивидуални и обществени ползи – доказано с научни изследвания и статистически данни.
Представеното категорично не е призив за незабавно прилагане у нас. Но ...
Поуки за нашата здравна система, а и за нашето общество
- Изчислено е, че близо 70 000 болести/състояния, имат различна важност за индивида и за обществото.
На първо и на второ място са групите "бременност и раждане". На трето място са Профилактични дейности. Лечебните дейности са чак в четвърта група. Така ясно са подчертани приоритетите на обществото.
- Публичните пари през текущата финансова година (2015 г.) достигат за заплащане само на 476 групи дейности. Така се доказва за сетен път известната (в т.ч. и моя) теза, че никоя публична система за финансиране не може да заплаща за лечението на всички съществуващи болести и състояния.
- В тъмните дебри на медицината, където се кръстосват икономика, морал, етика, религия и дори магия, е направена максимална формализация на поведението на лекарите. Има показатели, формули, срокове за всяко действие, лимити на броя на процедурите и т.н.
- В изготвянето на Модела са ангажирани администратори, научни и практически експерти, показани с имената си, и с институциите си.
При анализ на Модела, наши медицински и други експерти може би ще намерят много интересни решения. Време е и у нас да започне дискусия по темата "за какво приоритетно да се изразходват винаги ограничените ни публични пари за "здраве".
Решението, предложено от екипа на министър Москов, за разделяне на пакета от клинични пътеки на две части, е само отправна точка за тази дискусия.