Един от най-спорните "идеологически" въпроси беше и още е дали Националната здравноосигурителна каса (Касата) трябва да е държавна. Създателите и твърдяха и още твърдят, че най-голямото им постижение е създаването на автономна каса. В нея парите на осигурените се събират и управляват независимо от "лошата" държава. Защото – държавата можела да отделя пари за здравето само толкова, колкото тя прецени за необходимо. А посредством Касата единствено и само осигурените, в диалог с "лекарите" (съсловните им организации), решават колко пари да съберат и как да ги разпределят.

Така и беше – в общи линии. Националният рамков договор се обсъждаше от "лекарите" и от организациите на пациентите и само се преподписваше от министъра на здравеопазването. Всякакви опити за по-голям държавен контрол върху дейността на Касата се посрещаха и още посрещат с мощни нападки – "посяга се на автономността на Касата". И за доказателство се размахва и прословутата "кражба" на 1.5 млрд. лева от резерва на Касата. А на равнище "лозунги" автономна каса за доста хора звучи прилично и дори съблазнително.

В мощния идеологически шум малко или никакво място не се отдели на

за необходимостта от държава в управлението на здравната система – в това число и на Касата. Ето някои от тях:

1. Опазването на здравето на нацията е стратегически важна задача и тя е поверена на държавата според Конституцията. Според Закона за здравето отговорната институция е Министерството на здравеопазването (МЗ). Но според Закона за здравното осигуряване Касата събира и разпределя основните пари за функциониране на здравната система.

Получава се парадокс – МЗ (министърът, който и да е той) отговаря, но Касата разпределя парите и не отговаря пред никого.

2. На "бюджетен език" Касата играе ролята на първостепенен разпоредител на средствата за медицински грижи. Тя ги разпределя по видове помощ – извънболнична и болнична, за доплащане на лекарства и т.н. Тя ги разпределя и по "клиничните пътеки" – като единична цена и като количества за всяка от тях. Това генерира конфликти на интереси – и то в няколко полета:

а) Едната договаряща страна - пациентите, нямат и не могат да имат експертните знания какви са болестите, които ги увреждат най-много, как те да се лекуват най-ефективно и как те да се предпазват от тях. Значи – те трябва да разчитат на външен източник на експертни знания. А такъв източник са само и единствено лекарите.

б) Другата договаряща страна са "лекарите". Но – част от тях работят в институции, ориентирани към печалба - болниците, регистрирани по Търговския закон. Друга част от тях пък са "еднолични търговци" според същия закон.

в) За изпълнение на "разпоредителната" си функция Касата разчита на експертните знания на лекарите, обединени в научно-медицинските дружества.

Е, очевидно лекарите с експертните си знания присъстват и в трите "полета", което не може да не породи някакви конфликти.

Това е, така да се каже, "теорията". Практиката е по-видима - когато поредният министър даваше обяснения за здравната политика пред парламента, много често той заявяваше "този въпрос не е от моята компетентост – за него отговаря Касата".

Още от практиката. Ние не сме чули досега никое от сменящите се ръководства на Касата да говори за засилване на профилактичната насоченост на системата, за засилване на дейността на извънболничната помощ и така – за ограничаване на дейността на болничната и изобщо – за формулиране и следване на каквато и да е дългосрочна национална здравна политика. А сме видели точно обратното.

Без да встъпва в идеологическите тресавища, постанови: пакетите на Касата трябва да се разделят. Част от тях трябва да се прехвърлят в първичната помощ, част ще останат "смесени", част ще останат в групата на неспешните.

И с това си действие той изведнъж постави нещата на мястото им. Нека Касата да си събира парите. Но именно и само Министерството, в изпълнение на законовите си правомощия, регламентира приоритетните направления за тяхното изразходване. То има (трябва да има) информацията за здравния статус на населението, информацията за ресурсите на здравната система.

И – разполага с експертните знания на лекарите, които ще се използват единствено за формиране на държавна здравна политика.

Разбира се, може да се обсъжда и спори дали точно тези направления са най-ефективните. Липсват икономически разчети дали и доколко всичко това е осъществимо в рамките на наличните пари. Не е ясно какви ще бъдат ползите в термини на икономии на пари и на подобряване на здравните резултати.

Но големият и основен пробив е налице – министерството зае полагащата му се водеща роля и отговорност в определянето на здравната политика на страната. Така всякакви дискусии – колко да са едни или други представители в надзора на Касата, кои точно да са те и пр. стават локално значими, дребнави и дори безмислени.