Във връзка с възникналия на 02.10.2023 г. пожар в Държавна психиатрична болница (ДПБ) - Ловеч, по време на който е починал пациент (г-н Г.М.Г.), на основание Заповед № 32-1/12.10.2023 г. екип на омбудсмана извърши проверка на място. Поради отсъствие на управителя на болницата д-р М., експертите на Националния превантивен механизъм (НПМ) бяха посрещнати от д-р Е., началник на 01 Мъжко отделение, където е възникнал пожарът.

По повод на пожара е образувано досъдебно производство от Окръжна прокуратура - Ловеч. Преди да допусне екипа в отделението, д-р Е. поиска да получи разрешение от наблюдаващия прокурор, като за целта напусна стаята и, по нейни твърдения, му е позвънила по телефона и той е дал разрешение.

В тази връзка трябва да се отбележи, че дейността на омбудсмана като НПМ за защита на лицата, ограничени в свободата си, цели да доведе до предотвратяване на малтретирането и отстояване на определени стандарти за третиране на тези лица, които трябва да бъдат спазвани от администрациите на различните институции, обект на проверките на НПМ.

За тази цел омбудсманът и упълномощени негови представители имат право: на достъп без предизвестие по всяко време до всички места за задържане и до техните съоръжения и обекти; на достъп до цялата информация за броя на лицата в тези места и тяхното местонахождение; да избират местата, които желаят да посетят и лицата, с които желаят да разговарят; да провеждат лични разговори без свидетели с лицата, лишени от свобода, лично или чрез преводач, ако е необходимо, както и с всяко друго лице, което според НПМ може да предостави съответната информация; на достъп до цялата информация, свързана с отнасянето с лицата и с условията в местата за задържане; да изискват информация от служителите на посещаваното място за задържане, с които да се провеждат беседи, както и да провежда лична беседа с всяко друго лице, което се намира на територията на проверявания обект; да организира извършването на медицински прегледи на лицата с тяхно съгласие.

Въпреки тези изрично и изчерпателно посочени в Закона за омбудсмана правомощия, екипът на НПМ счита, че не беше допуснат своевременно в ДПБ - Ловеч от д-р Е., независимо че тя беше запозната с правомощията на омбудсмана и със заповедта за извършване на проверка. Екипът беше допуснат в отделението едва след разговора с наблюдаващия прокурор.

След като бе допуснат, екипът на НПМ проведе следните интервюта:

Д-р Е., началник 01 Мъжко отделение сподели, че на датата на инцидента (02.10.2023 г.) не е била на смяна. Получила е обаждане около 19.40 ч. от болницата, че е възникнал пожар и е повикана пожарната, след което е отишла на място. Д-р Е. посочи, че все още не са готови заключенията от назначените по случая комплексна

пожаротехническа и електротехническа експертиза и от съдебномедицинската експертиза за установяване на причините за смъртта, както и че не са разпитани всички свидетели. Тя сподели, че съпругът й е началник на отделението по Съдебна медицина - Ловеч.

По време на разговора с д-р Е. екипът я попита как се извършват имобилизациите през нощта, когато на дежурство остават само двама души. Тя сподели, че при необходимост се викат служители от охраната на Съдебното отделение, за да се изпълни изискването на чл. 13 от Наредба № 1 от 28 юни 2005 г. за реда за прилагане на мерки за временно физическо ограничаване при пациенти с установени психични разстройства. Посоченият член обаче изисква при прилагане на временно имобилизиране да участват най-малко 4 лица от терапевтичния екип, а в случая се касае за участие на служители от външна охранителна фирма, които не са служители на ДПБ - Ловеч.

При проверката екипът на омбудсмана като НПМ провери Книгата за взетите мерки за временно физическо ограничаване и установи редица случаи, при които на пациентите са назначени няколко поредни изолации и няколко имобилизации в един и същи ден или в поредни дни.

По думите на д-р Е., в 01 Мъжко отделение има две стаи за изолация - меката стая и още една стая, която се е ползвала за изолатор преди изграждане на меката стая. Тя посочи, че към момента често старият изолатор се ползва като единична стая за пациенти и не се заключва. Въпреки това, когато в нея е настанен пациент, това

се вписва в Книгата за взетите мерки за временно физическо ограничаване като наложена мярка изолация за 6 часа, която се продължава през целия престой на пациента в изолатора, дори стаята да не се заключва и да няма фактическа изолация.

Тази година през месец април екипът на омбудсмана като НПМ провери така наречените "меки стаи", които се използват за изолация на пациентите. В ДПБ - Ловеч са единствените изградени стаи на територията на страната. "Меката стая" позволява пациентите, изведени в изолация за определен период от време, да бъдат

обгрижвани и наблюдавани, без риск да се наранят и без да бъдат връзвани (фиксирани) за легло, каквато е разпространената психиатрична практика.

Изолацията в психиатричната практика е начин пациенти в обострено състояние да бъдат подпомогнати да овладеят кризата в защитена среда, без риск да наранят себе си или другите. Такива състояния могат да бъдат остър психотичен епизод, делир, остри състояния при детоксикация на зависими, силно агресивни състояния на деца и младежи с разстройства на привързаността. "Меката стая" е предимство, както за

пациента, така и за екипа на болницата.

Меката стая позволява пациентите да правят всичко това без рискове и без затруднения за обгрижващия ги персонал.

При проведените интервюта пациентите бяха видимо притеснени и уплашени.

Един от тях сподели, че му е изключително тежко след смъртта на Г., уплашен е и има нужда от психологическа подкрепа.

Видно от проведените интервюта с пациенти, които познават Г., той не е имал прояви на агресия и автоагресия през цялото време на лечението си.

Омбудсманът като НПМ иска да подчертае, че Наредба № 1 от 28 юни 2005 г. за реда за прилагане на мерки за временно физическо ограничаване при пациенти с установени психични разстройства противоречи на Конвенцията против изтезанията и други форми на жестоко, нечовешко или унизително отнасяне или наказание към ООН и Европейската конвенция за предотвратяване на изтезанията и нечовешкото или унизително отнасяне или наказание към Съвета на Европа. Екипът на НПМ смята, че е нечовешко и

унизително отношение или отнасяне един пациент да бъде връзван в продължение на часове през един и същи ден и изолиран, както НПМ установи в ДПБ - Ловеч. В Наредбата не е разписано след като е назначена една мярка имобилизация (връзване) за 2 часа, това означава ли, че 5 минути след като е изтекла мярката пациентът отново може да бъде вързан неограничен брой пъти. Така също, когато човек е бил изолиран за 6 часа, не е разписано колко пъти може да се продължи тази мярка за по още 6 часа.

В тази връзка омбудсманът като НПМ препоръчва на Министерство на здравеопазването да преразгледа Наредба № 1 от 28 юни 2005 г. за реда за прилагане на мерки за временно физическо ограничаване при пациенти с установени психични разстройства и да изготви протокол за прилагане на принудителните мерки

По информация на д-р П. и на един по пациентите единствено на 02.10 2023 г. Г. се е изнервил след проведен телефонен разговор с майка си. В същия ден майка му е дошла на свиждане, но д-р П. не я е допуснала да се срещне с Г., тъй като според д-р П. той е бил агресивен.

Третата фиксация на Г.Г. е била определена от д-р П. от 18.00 до 20.00 ч. и е наблюдавана от мед. сестра Д. до 19.30 ч. След 19.30 ч. при смяната на дежурствата наблюдението е поето от фелдшера М.

При интервюто с фелдшера М., който е застъпил на работа на 02.10 в 19.30 ч., той сподели, че в 19.33 е наблюдавал Г. на монитора в манипулационната стая и не е видял огън или дим. Започнал е да подготвя инжекционните разтвори за пациентите, когато в 19.40 е разбрал за настъпилия пожар от санитаря Д. А. в и

веднага е уведомил дежурния лекар д-р Д., която е подала сигнал на тел. 112. Самият г-н А. е разбрал за пожара от пациенти, чиято стая се намира в непосредствена близост до "меката стая", където е възникнал пожарът, и само те са чули звуковия сигнал от димния детектор.

Съгласно същата Наредба чл. 11, ал. 2 пациент, по отношение на който се прилага мярка за временно физическо ограничаване, се наблюдава непрекъснато от определените от лекаря медицински сестри, които се сменят на всеки час. Видно от случая,

Екипът на НПМ проведе интервюта с тримата пациенти, които са разбрали първи за пожара и те казаха, че са чули алармата на димния детектор и са видели дим. Един от тях сподели, че е чул Г. да вика и се е опитал да отвори вратата на меката стая, но е било заключено, след което веднага е казал на санитаря А. за пожара. По това време Г.Г. в все още е бил фиксиран в стаята, където се е разразил пожарът.

При разговорите с д-р Е., д-р П. и фелдшер М. те казаха, че алармата на димния детектор не се чува извън меката стая, защото звукът е много слаб. Въпреки това при разговорите с пациентите, които са били в близост до пожара, те споделиха, че алармата се е чувала силно.

Всички пациенти са били евакуирани в другото крило на отделението, а А. взел пожарогасителя и с фелдшера М. са се опитали да влязат в стаята, но вратата е била изметната от топлината. След като са успели да отворят, е имало много гъст и задушлив дим, поради което не са могли да влязат.

При проверката НПМ установи, че двама от пациентите, които са били преки свидетели на пожара, вече са преместени във 02 Мъжко отделение, а третият е преместен в ДПБ - Карлуково. Екипът на НПМ попита д-р Е. има ли пациенти настанени от центрове за настаняване от семеен тип (ЦНСТ) за пълнолетни лица с психични разстройства или от защитени жилища. Тя отговори, че няма такива в нейното отделение, а за другите отделения не знае дали има настанени такива пациенти. Екипът на НПМ имаше предварителна информация, че един от преките свидетели на пожара е настанен в ЦНСТ и към настоящия момент се лекува в ДПБ - Ловеч, и искаше да разговаря с него. Д-р Е. не информира екипа, че той е бил в нейното отделение и непосредствено след инцидента е преместен във 02 Мъжко отделение. Другият свидетел на пожара също е бил преместен във 02 Мъжко отделение. За преместването им екипът на НПМ разбра от проведените интервюта с другите пациенти.