Калоян Стайков: След две години дискусии за здравни реформи, има само повече въпроси
Преди дни здравният министър Кирил Ананиев представи нова порция идеи за реформи в здравно-осигурителния модел и обеща, че ще отговори на въпросите около тях до края на годината. "Дневник" потърси за коментар по предложенията Калоян Стайков, старши икономист в Института за пазарна икономика в сферите на макроикономиката, публичните финанси, енергетиката, здравеопазването, финансовите системи.
Преди дни министърът на здравеопазването Кирил Ананиев представи "скелет" на нов здравно-осигурителен модел, както той го нарече. Как ви се сториха новите идеи, които чухте? Според Вас доколко реалистично е част от тях да бъдат осъществени до края на мандата на това правителство?
- Няма идеи, има само посока. Министърът казва, че са се насочили към либерализиран модел, което за мен е добре, но това означава оттук насетне, най-вероятно, да мине година и половина, преди да се стигне до някаква стабилна основа, на чиято база да се обсъждат детайлите на системата и следващите стъпки. Просто няма как да стане от днес за утре.
Министерството на здравеопазването е в този си вид от близо две години, а до момента все още няма дори елементарна информация за разходите по отделните дейности на здравната система. Абсолютно нищо. Това е големият проблем, всъщност - след две години ние има повече въпроси, отколкото след встъпването в длъжност на настоящия министър.
Миналата година Министерството на здравеопазването представи една концепция, която беше малко по-подробна от тази, представена преди дни, но пак изградена повече на пожелания, отколкото на нещо стабилно. Сега има нова концепция, тотално различна от миналогодишната и лишена от съдържание. Самото министерство изглежда се лута от едната крайност в друга – от предпочитания към запазване на настоящия модел (предложението от миналата година) до пълна либерализация (предложението от тази година). С тези темпове и подход не виждам как в следващите две години може да се очаква да започне реална реформа в сектора.
В най-добрия вариант догодина може да имаме нещо малко по-конкретно, а годината след това е изборна и както се вижда не за първи път– правителствата не правят промени в години на избори.
В същото време голям проблем е, че здравните власти правят постоянно реформи, например преходните и заключителните разпоредби на бюджета на НЗОК за 2019 г. направиха сериозни изменения в основните секторни закони, с които промениха начина, по който работи секторът. Но това не е генерална реформа на цялата система, което е проблем, защото продължаваме да виждаме кръпки на парче.
С други думи хем липсва цялостна реформа, хем постоянно нещо в работата на системата се изменя.
Казвате, че либерализацията по принцип е добра идея. Подобни мнения прозвучаха и при дискусията. Защо обаче не се чу подкрепа на предложенията на министъра или пък категорично отхвърляне на намеренията му?
- Самата идея за либерализация е добра. В страните, в които има конкуренция, системите работят по-добре. Проблемът е в детайлите, от тях зависи накъде ще наклонят везните и дали ще има позитивен ефект.
Намираме се в ситуация, в която знаем, че хем либерализирането на пазара работи по принцип, хем нямаме достатъчно информация, за да сме сигурни, че при нас ще работи на практика. Ако се направи адекватно промяната, немалка част от настоящите проблеми действително могат да бъдат решени. Последното предложение на министерството страда от прекалено много неизяснени обстоятелства. На този етап няма как да се каже дали тази идея ще е работеща и ще доведе до подобряване на средата за работа в сектора и предоставяната здравна услуга.
Какви пробойни открихте при представянето на новата концепция, които не са обмислени добре според Вас?
- На първо място запазването на здравната каса като конкурент на здравните фондове, както се предвижда от министерството. Това изцяло ще изкриви пазара. Първоначално няма да се създадат множество фондове, според мен най-много един-два и едва ли ще имат повече от по 1 милион осигурени лица - най-вероятно ще са по-малко. При седем милиона население, в касата остават пет милиона. Когато фонд с 1 милион осигурени лица се договаря с болниците, ще получи едни условия – цени, количество, качество и т.н., а като се договаря НЗОК с нейните 5 млн. осигурени лица, тя ще получи други условия.
Освен това се иска регионално представителство - касата го има, фондовете не, тепърва те ще трябва да инвестират в това. Следващо - когато касата се договаря с държавна или общинска болница, те са от едната страна. Няма как да са на една плоскост с фондовете отново.
Няма как да има конкуренция, това е очевидно. Ако искаме реална либерализация и конкуренция, касата изобщо не трябва да участва в това. Като структура или трябва да изчезне, или да се преформатира в нещо различно, ако има смисъл. Ако искаме конкуренция, трябва да е между частни субекти при осигуряването. Не може да имаме такъв огромен играч на пазара и да се надяваме да не го изкриви. Не е случайно, че Комисията за защита на конкуренцията има Методика за определяне положението на предприятията на съответния пазар, според която пазарен дял над 40% (т.е. над 2,8 млн. осигурени лица) е притеснителен, тъй като може да доведе до установяване или засилване на господстващо положение на пазара.
Друго, което не видяхме, е идея как да бъде изравнен рискът. Трябва да има фонд за управление на риска, за да нямат стимул застрахователните фондове да си избират кой да бъде осигурен при тях и кой - не. Чухме, че за всеки пациент ще се средна аритметична сума, изчислена от Националната агенция за приходите на база приходите от осигуровките и броя хора. Това обаче е само първата стъпка. След това трябва да се изчисли коефициент, на база на рисковия профил на осигурените в даден застрахователен фонд, с който да се коригира – нагоре или надолу, средната премия, която получават за всяко осигурено лице.
Моделът на пълна демонополизация не е нещо революционно, той работи в различни страни от години. Просто трябва да се види базата и принципите, върху които работи, механизмите, структурата и да се прецени по какъв начин може да бъде приложен в България. Всички въпроси, които се повдигат, си имат отговори. За съжаление, поради липсата на достатъчно информация и конкретика в предложението, дебатът се разводнява и нямаме възможност да обсъдим детайлите на предложения модел.
Чуха се множество критики, че министерството отново не даде сметки, че няма данни кое колко струва в сферата, че няма остойностяване поне на основния пакет услуги, които могат да се покриват и ще се покриват с 8-процентната здравна вноска. Това проблем ли е също.
- И това е въпрос, който стои на дневен ред от повече от 10 години и е от ключово значение, независимо каква реформа ще бъде избрана. За последните почти две години, от встъпването в длъжност на настоящия екип в здравното министерство, не изглежда като да има напредък по него и остойностяването на разходите за основния пакет услуги постоянно се отлага. Без да е ясно колко са разходите на системата и за какво се харчат, целият дебат около реформата ще бъде по-скоро академичен, отколкото реален.
За тези две години министерството трябваше вече да е дало тези сметки. Големият въпрос е защо, след като екипът на министерството направи заявка за реформа още през 2017 г., това не е първото нещо, което да се направи в министерството. А сега – в средата на годината, да казва, че към края й ще са готови разчетите. Те и миналата година така казаха.
Колко време отнема една такава реформа?
- Промяната от един изцяло централизиран към изцяло либерализиран модел, не е никак малка. Но ако се прави премерено, систематично, с ясна визия, с подробна информация къде точно какво се променя, шансовете резултатът да е добър, не е малък. Не е случайно, че в страни като Холандия и Германия такива реформи отнемат над 10 години. Това е срокът за един такъв преход, за да няма сътресения. При по-амбициозен подход може да стане и по-бързо, но на цената на повече напрежение.
Трябва да има дългосрочна визия и стратегическо планиране - стъпка по стъпка. Затова и реформите отнемат време. Ако касата изчезне изведнъж например догодина, естествено, че ще настъпи хаос. Ако се направи стъпка по стъпка, ще е различно. Така например при създаването на НЗОК тя не иззе всички функции на централната и местната власти, а това стана плавно. Същият следва да е подходът и сега.