Д-р Коста Костов, пулмолог: Дългият COVID остана в сянката на острия COVID
|
Обществено достояние е фактът, че достъпът до рехабилитация в България е силно ограничен - обхваща не повече от 50 хил. души, за останалите няма места и направления за държавните санаториуми. В това време частните бази, които предлагат сходни услуги, са достъпни за хората, които могат да си ги позволят.
В същото време в България такова нещо като дълъг COVID няма официално, макар че по неофициална статистика от него страдат поне 150 хи. души. Това обяви по време на дискусия наскоро проф. Коста Костов, национален консултант по белодробни болести. С него разговаряме по темата.
Каква, според Вас, е причината да няма диагноза дълъг COVID в България, както обявихте преди време?
- Диагноза има, но това състояние не е достатъчно добре познато и затова поставянето на тази диагноза в България е рядко и не винаги достатъчно обосновано. Не се извършва насочено и организирано обучение на съсловието в разпознаването на болните с това многолико страдание, малко се пише за него, достъпната информация на български език е оскъдна, няма изработени препоръки за диагноза и лечение, малко се знае за клинична му характеристика, за да бъде разпознавано по-често.
| Поставянето на тази диагноза не е лесно, ако не мислиш за него, защото симптомите му често се оприличават на други състояния и този синдром остава неразпознат. Наличието на симптоми минимум три месеца след остър COVID-19 - подозиран или доказан, е достатъчно основание да се мисли за дълъг COVID. Но тези симптоми (описани са над 100), могат да се проявят в отделния пациент с различен брой и в разнообразни комбинации, дори при хора, които не знаят, че са боледували или са преминали през болестта леко. Това затруднява разпознаването на това хронично състояние. |
Има, разбира се, и обективни причини за рядкото поставяне на тази диагноза, които произтичат от дефицит на специфични диагностични маркери. Липсва доказан сигурен диагностичен биомаркер за това състояние - някакъв биологичен признак в лабораторните изследвания, който бихме могли да изследваме, за да разпознаем и докажем наличие на болестта. Както разчитаме на PCR, с който доказваме присъствие на вируса на COVID-19. Диагнозата се базира на комплекс от симптоми и диагностични методи и само опитният лекар може да разпознае в този сюжет от симптоми и патологични отклонения присъствието на дълъг COVID.
В България, ако липсва клинична пътека за някоя болест, тя изчезва от клиничната практика и от статистиката на заболеваемостта и болестността. Българското здравеопазване е пътечно ориентирано, т.е. количествено, а не качествено ориентирано. Необходим е достатъчен брой пътеки, с по-добро заплащане.
Колкото по-добро заплащане, толкова повече присъствие на една болест сред обществото и обратно.
Примери за "изчезващи" болести много. Например диагнозата "хроничен бронхит" се поставя вече значително по-рядко, за сметка на бронхиална астма и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) защото няма клинична пътека и няма кой да плати за тази диагноза. Младите лекари ще забравят, че някога е имало такава болест, а днес тя е в подземията на други болести, още по-честа, но по-неразпознаваема. Ако НЗОК започне да заплаща клинична пътека "Дълъг COVID", ще имаме рязко покачване на заболеваемостта на населението.
Какъв е пътят на въвеждането на диагнозата - тоест, от кого зависи като има дадено заболяване1 то да съществува като диагноза, на която лекарите да се позовават и да може пациентите с нея да получават лечение?
- Както отбелязах по-горе, "пътечната медицина" владее регистъра на заболеваемостта и болестността и първото условие една болест да се появи в националната здравна статистика и да бъде по-често диагностицирана и по-успешно лекувана, е наличието на клинична пътека, която да съдържа необходимия минимум от диагностични и лечебни методи. Тогава ще се повиши диагностичното търсене и болните няма да се крият под други диагнози и да бъдат лекувани частично, а не комплексно.
Иначе, една точна диагноза се основава на опит и професионална компетентност на лекар или екип от лекари. Поставянето и обосноваването на диагнозата изисква добро познаване на научната продукция и конкретните международни препоръки на съсловните организации, които предлагат научно обосновани критерии, на които се опира специалистът в поставяне на диагнозата.
Истина е, че диагностичните критерии на дълъг COVID непрекъснато се редактират и обогатяват във времето след първия взрив на болестта, но това не означава, че липсват такива.
Що се отнася до отношението на институциите, тяхната роля е в мотивиране на диагностичния процес чрез създаване на необходимите препоръки за диагноза и лечение, осигуряване на необходимото финансиране на амбулаторни процедури за извършване на необходимите диагностични изследвания на последствията от COVID-19.
| За по-тежките случаи е необходима и клинична пътека, но такава все още липсва или поне на мен не ми е известно, че се готви или е в процес на влизане в списъка на НЗОК. |
Имаше някакви начални усилия преди 2 години, но те заглъхнаха и дългият COVID остана в сянката на острия COVID, а това е необосновано от етична гледна точка. Пациентите, страдащи от дълъг COVID, не винаги се нуждаят от болнично лечение, по-често не е необходимо такова и грижите трябва да се поемат в извънболничната помощ, от лекарите специалисти, работещи в мултидисциплинарен екип, които да поставят диагнозата и извършват лечението.
За това са необходими специфични диагностични процедури, често образни и други специализирани изследвания, продължителна рехабилитация. Това изисква комплексна грижа. В условията на българското здравеопазване, което е ориентирано към болничната помощ, възможностите на извънболничната помощ са ограничени, а организацията на грижата за болните с дълъг COVID е оставена на личните лекари, специалистите и самите болни, които се нуждаят от дълготрайна, често мултидисциплинарна грижа.
Само хроничният недостиг на средства в бюджета на здравната каса ли е проблемът?
- Съвсем не. Липсва достатъчно мотивация от здравните институции, от специализираните експертни съвети към здравното министерство, Българският лекарски съюз, съсловните дружества, активна информираност, лична амбиция, мултидисциплинарна колаборация, професионална етика.
Всяко коза е захапала своя крак.
Мен никой не ме е карал или задължавал да отделям от личното си време за издаване на периодично медицинско списание, писане на статии, монографии, препоръки и ръководства, някои от които съм написал сам или заедно с други колеги. Основният мотив, който ме е движил, е моята лична и професионална отговорност към пациентите и колегиалната общност.
Когато става дума обаче за такова събитие като COVID-19, което отне десетки хиляди животи в България и остави последствия при още толкова други, намесата на държавата и отговорните лидери в здравеопазването е абсолютно наложителна, защото дълъг COVID е социално-значим здравен проблем.
Кой в държавата - министър, инспектор или друг, трябва да бъде инициатор на това да се въведе в номенклатурата нова диагноза?
- Всички - от здравната комисия в Народното събрание, през здравния министър, съсловните организации, експертните съвети и Българския лекарски съюз. Това е мултидисциплинарна работа, която изисква специализирана, административна и политическа подкрепа. Някой обаче трябва да бъде лидер на тази инициатива и аз не виждам друг, освен министъра на здравеопазването, който трябва да натовари специализираните съвети да направят предложения, които да бъдат обсъдени от специализираните дружества.
Тези предложения трябва да бъдат формирани в отделни направления по специалности в общи "Препоръки за диагноза и лечение на дълъг COVID", които да влязат в употреба в извънболничната помощ и да намерят финансово обезпечение през НЗОК. Но кой го е грижа сега за клетите болни от дълъг COVID, когато се карат кой да води България и кой да я спасява от тези, които я водят.
Дългият COVID-19 може да се дължи на проблеми с имунната система
В момента как процедират лекарите, когато имат пациент с дълъг COVID, какво изписват като диагноза, къде го насочват за лечение?
- При мен вече 4 години след първия епидемичен взрив не е попадал пациент с документация, върху която е изписана диагноза "Дълъг COVID" и затова ми е трудно да Ви отговоря как процедират другите лекари. Мога да отговоря как процедирам аз в моята практика.
Понеже липсва специален код за тази диагноза в последната ревизия на международната класификация на болестите (МКБ), където присъства МКБ код за остра инфекция с коронавирус, диагнозата "Последствия на COVID-19" изписвам като придружаващо състояние. Тези пациенти изискват специални грижи и някои диагностични процедури (например образни и функционални изследвания), които са скъпи, не се покриват от НЗОК. Лечението, което е различно при всеки отделен случай, не винаги е достъпно през заплащане от НЗОК.
Като имате предвид, че от дълъг COVID страдат десетки хиляди пациенти, по статистически данни от други епидемиологични проучвания на чужди автори, вероятно не по-малко от 150 хил. души в България (страдат между 10-40% от преминалите през инфекцията), без да броя тези, които страдат от други болести, усложнени от коронавирусната инфекция и не попадат в дефиницията на дълъг COVID.
В момента пациент с дълъг COVID за каква част от симптомите си може да получи лечение по линия на здравните си осигуровки?
- В една част може да разчита на лечение по тази линия, но в друга - не. Например, ако се нуждае временно от инхалаторна терапия с един или няколко вида медикаменти, които се приемат през дихателната система чрез инхалиране, но пациентът не е диспансеризиран с бронхиална астма или ХОББ, не може да ги получи безплатно или с минимално доплащане, защото те се реимбурсират само при хронично болни с тези две обструктивни болести. Не трябва да подминаваме този факт, защото понякога се налага тези инхалаторни медикаменти да се приемат 2-3 месеца за стабилизиране на състоянието, а не е редно да си играем с диагнозите, да изписваме недоказана диагноза, за да улесним достъпа на пациента, защото поставянето на друга диагноза поставя други проблеми и е неприемливо. Затова, ако се налага да изпиша медикамент, който изисква временно приложение, но се заплаща от НЗОК по друга диагноза, пациентът си го заплаща сам.
Какъв е профилът на пациента с дълъг COVID - като възраст, съпътстващи заболявания, брой симптоми в момента?
- По-възрастен, с повишено тегло, по-често от женски пол, с тежко протичане в острата фаза на болестта или с изразени симптоми по време на острата инфекция, по-често е пушач (вероятно си спомняте нелепиците, които бяха изговорени за защитната роля на тютюна срещу инфекцията), наличие на придружаващи болести, пациенти, които са преживели повече от един епизод на инфекция, неваксинирани, по-често представител на бялата раса.
Тук искам да изтъкна значението на ваксинациите, които бяха стигматизирани като опасни от политически активисти, самовлюбени експерти и техните почитатели. Както се вижда от представения профил - по-често боледуващи и неваксинирани, страдат по-често от дълъг COVID.
Рехабилитацията в България остава за малко хора, а лечението на дълъг ковид не съществува
Може ли такъв пациент да получи рехабилитация в санаториум без да преминава през тежка процедура или е по общия ред?
- По линия на Националния осигурителен институт (НОИ) пациентите имат достъп до някои балнео-санаториални комплекси, регистрирани към "Специализирани болници за рехабилитация - Национален комплекс" ЕАД, но не и до десетки други лечебни хотелски комплекси, регистрирани като медицински спа центрове, активни членове на Българското дружество по балнеология и СПА туризъм.
При липса на облекчаващо заплащане по линия на НОИ, средствата за необходими процедури не достигат и пациентите, които желаят да посетят тези комплекси, не получават достатъчен обем профилактични и лечебни процедури, ако не заплатят от джоба си. С други думи, достъпът на пациенти с дълъг COVID до някои от най-добрите места за възстановяване е ограничен от финансови съображения.
При настоящия бюджет на здравната каса откъде, според Вас, може да се отделят средства, за да има за лечение на дълъг COVID, кои разходи в системата може да бъдат спестени?
- Това е мултидисциплинарно решение на няколко институции и не мога да давам съвети, а само препоръка като лечител на тези болни в ежедневната ми клинична практика - да се намери решение. Ако неправомерното изтичане на средства по клинични пътеки, по-строг бюджетен контрол, което означава контрол на злоупотребите, ще бъдат спестени средства за обгрижване на тази категория пациенти.
Едно от решенията е да се покачи цената на физиотерапевтичната извънболнична процедура, която днес е 208 лв. за 20 процедури в рамките на 7 дни. Да се покачи и цената на клиничните пътеки за болнична рехабилитация, които се движат от 500 лв. (за ортопедична и неврологична рехабилитация) до 780 лв. за рехабилитация след мозъчен инсулт. Като имате предвид, че в тези цени на клиничните пътеки влизат разходите за престой и храна. Това са твърде ниски цени, за да се получи добро качество.
COVID-19 продължава да циркулира, някои от симптомите са суха кашлица и хрема
Каква е практиката в страните от Европа, какви програми има?
- Пациентите с дълъг COVID в Германия например, където познавам поради по-тесните ми контакти с приятели и колеги от тази държава, могат да се възползват по избор от многото балнеосанаториални здравни комплекси.
Във Великобритания има достатъчно специализирани извънболнични центрове и достъпна информация в интернет, където пациентите с дълъг COVID могат да получат специализирана консултация и терапевтични съвети, вкл. рехабилитационни.
В Словакия, след COVID-19 климатичните здравни курорти бяха сред първите в ЕС с напълно платени програми от май 2021 г. като заплащането се извършва от здравноосигурителните компании. Възможни са 3 седмици (мин. 14 дни) напълно платени спа терапевтични процедури в пет групи показания: респираторни заболявания, сърдечно-съдови заболявания, неврологични заболявания, мускулно-скелетни заболявания, психиатрични заболявания. В програмата участват повече от 20 медицински спа центъра, разположени на територията на балнеоложките им курорти. Изисква се направление от общопрактикуващ лекар или лекар-специалист, които се съобразяват с индикациите, които се финансират от осигурителната система. Включване на здравния туризъм като неразделна част от националната здравна система в Словакия е за образец в Европа. Словакия е добър пример за всички, занимаващи се със здравен туризъм.
В Словения имаме подобен пример - 100% покриване от Министерството на здравеопазването на програми за "Дълъг COVID" с продължителност от 14 дни до 60 дни в зависимост от тежестта на последствията след острата фаза на болестта. Всички програми включват балнеолечение и са насочени основно към респираторни, сърдечно-съдови, психични, неврологични проблеми и проблеми с умората.
Какво, според Вас, е логичното и реалистичното решение в момента в България за такива пациенти?
- Изработване на препоръки за диагноза и лечение на дълъг COVID, които да бъдат обезпечени финансово от НЗОК, клинична пътека за дълъг COVID за по-тежките случаи, покачване цените на наличните болнични клинични пътеки за рехабилитация. Всеки експертен съвет към Министерството на здравеопазването, подпомогнат от специализираните дружества, след заповед от министъра на здравеопазването, да подготви и предложи препоръки за поведение при пациенти с последствия от COVID-19, т.е. за дълъг COVID.
Да се направи възможно пациентите с дълъг COVID да могат да ползват през клиничните пътеки услугите и на частните балнео-санаториални комплекси, регистрирани като медицински СПА центрове, а не само болниците и санаториумите регистрирани към "Специализирани болници за рехабилитация - Национален комплекс" ЕАД - дружество към Министерството на здравеопазването, защото тези санаториуми са крайно недостатъчни да поемат всички нуждаещи се пациенти.
