Проф. д-р Борис Богов: Трудоспособни и въобще неподозиращи са хората в начален етап на бъбречно заболяване
|
Проф. д-р Борис Богов завършва медицина през 1985 г. През 2006 г. е хабилитиран като доцент, а от 2013 г. заема академичната длъжност "професор". Бил е началник на клиниката по нефрология към УМБАЛ "Александровска", а от октомври 2020 до юли 2021 г. е директор на болницата. Към момента той е началник на клиниката по вътрешни болести в УМБАЛ "Света Анна". Специализирал е в областта на нефрологията, абдоминалната ехография, пункционната бъбречна биопсия във Франция, Япония, Холандия и САЩ, се разбира от сайта на болницата.
Каква е разликата между хронично бъбречно заболяване и хронична бъбречна недостатъчност?
- За хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) заговорихме преди около 10-15 години. Последните указания на Европейската асоциация по нефрология са от 2012 г., дотогава сме говорили за хронична бъбречна недостатъчност. В България все още чисто административно и документално за Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) съществува единствено понятието хронична бъбречна недостатъчност, което е много остаряло. Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) е крайният стадий на ХБЗ.
Хроничното бъбречно заболяване се характеризира с пет степени. В началната първа степен на болестта се наблюдава много леко нарушение на бъбречната функция, което протича безсимптомно. Нормалната гломерулна филтрация (обемът течности филтрирани от бъбречните гломерулни капиляри - бел.авт.) е над 90 мл за минута. В ранен етап пациентите дори може да бъдат в етап на хиперфилтрация, т.е. повече от 125-130 изчислена филтрация. Колегите, които не разбират това, са много щастливи от факта, че бъбреците на дадения пациент функционират повече, отколкото би трябвало, но това трябва да се следи с огромно внимание, защото след хиперфилтрацията настъпват именно последващите етапи на ХБЗ.
При петата степен на болестта гломерулна филтрация е под 15 мл за минута, т.е. бъбреците са спрели да функционират или функционират много малко. А пациентът следва да премине към хемодиализа и да се търсят начини за трансплантация.
| Последната година и половина, заедно с Министерството на здравеопазването, комисията по здравеопазване в парламента, Националната здравноосигурителна каса, се стремим да направим така, че да се обхващат пациентите в най-ранните стадии на хроничното бъбречно заболяване. |
Правилно ли разбирам, че в началото пациентите с ХБЗ не проявяват никакви симптоми?
- Да, заради това го наричаме "тихия убиец", защото пациенти с хронично бъбречно заболяване нямат оплаквания в първа, втора до трета степен на болестта, а когато започнат такива, е доста късно. Те са трудоспособни и ходят на работа. С нищо не подозират, че имат такъв проблем. При някои, единици от тях, би могло да има малко по-високо кръвно налягане, което го лекуват колегите кардиолози и дотам.
| Сред симптомите в последната пета степен на ХБЗ са: сърбеж, мускулни крампи, гадене и повръщане, отоци по краката и ръцете, болки в гърба, често пълно преустановяване отделянето на урина, задух, инсомния. |
С пациентски организации и нефролози подехме инициативата да направим така, че именно хората в ранните стадии на хронично бъбречно заболяване да бъдат регистрирани, обхванати и своевременно лекувани.
Сега сме напът да се поздравим с успех. НЗОК и здравното министерство са дали своето съгласие веднъж годишно при потенциалните рискови групи - диабетици, хипертоници, пациенти с гломерулонефрит и метаболитен синдром - да се изследва серумният креатинин с изчисляване на гломерулната филтрация и албумин-креатининовото отношение в урината, което е изключително важно.
Срещу "тихия убиец": За ранното откриване на хронично бъбречно заболяване ще има пари
Ще се прави всяка година за тези рискови групи, защото до момента е веднъж на 5 години. А 5-годишният срок е изключително дълъг. Това е нещо, което сме го свършили и е изключително важно за пациентите. Мисля, че ще бъде факт след приемане на бюджета. Тогава регулаторните органи ще съобщят и на общопрактикуващите лекари. Първата и втората степен на болестта ще бъдат обхванати от личните лекари, а след това ще поемат нефролозите.
(Предстои НЗОК да започне да покрива изследванията, съгласно промени обнародвани в Държавен вестник в края на миналата седмица - бел.ред. Пред "Дневник" от здравната каса уточниха, че предстои договаряне на обеми и цени в преговорния процес по сключването на анекс към Националния рамков договор за медицински дейности 2023-2025 г. Средствата ще бъдат гарантирани в бюджета на касата за 2025 г.).
Кои са най-рисковите групи?
- На първо място това са пациентите със захарен диабет, следват тези с артериална хипертония (високо кръвно налягане - бел. авт.), на трето място са пациентите с чисто бъбречните заболявания, които увреждат частта от бъбрека, която филтрира кръвта (гломерулите), системните васкулити (заболявания на съединителната тъкан - бел. авт.), тези с бъбречно-каменна болест или бъбречна поликистоза. Другата група, която много бързо набира скорост не само в България, но и в европейски и световен мащаб, са пациентите с наднормено тегло или метаболитен синдром. Сега много модерно се говори за кардиоренален метаболитен синдром, при който се нарушава здравата връзка между бъбреците и сърцето до степен те да не могат да поддържат циркулацията и кръвоснабдяването на другите органи и системи.
Какви още са препоръките за превенция?
На първо място, както казах, изчисляване на гломерулната филтрация и албумин-креатининовото отношение в урината. Второ, възнамеряваме и дай боже да се случи, през 2025 г., да направим един всеобщ национален скрининг на пациентите, които са в риск от развитие на хронично бъбречно заболяване. Това много ще помогне да се намери правилната формула за тези пациенти.
Да разберем колко са те, защото по неофициална статистика в България са повече от 13%. За сравнение в европейските страни са около 9%. Ако се окаже, че болните са толкова много или дори повече, както аз подозирам, нашата работа ще се фокусира в изследване и съответно правилно менажиране в най-ранните етапи на ХБЗ. С цел да се отложи достигането до по рисковите етапи, където вече има изява на страничните ефекти от хроничното бъбречно заболяване.
Според експерти 9 от 10 души не знаят, че всъщност страдат от хронично бъбречно заболяване. Мислите ли, че тази статистика ще се промени след въвеждането на по-честата профилактика при рисковите групи?
- Така е, 9 от 10 души не знаят, че страдат от ХБЗ. Подозирам, че при направен много точен скрининг в България болните ще бъдат много повече от тези 13% по неофициалната статистика.
| Смисълът от този скрининг е да се обхванат пациентите, които са или фамилно обременени, или с начален стадий на захарен диабет тип 2, или с артериална хипертония, която не е дълговременна. Тоест тогава идва ред на превенцията. |
А превенцията се извършва с група медикаменти с доказани ефекти като ренопротективни и кардиопроективни медикаменти като АСЕ инхибитори, SGLT2. Смисълът е отдалечаване на стадия до започване на истинското хронично бъбречно заболяване, което се изявява с високо албумин-креатининово отношение в урината и с понижаване гломерулна филтрация под 60 мл.
Защото каквото и да правим като превенция, стартът на едно хронично бъбречно заболяване не може да бъде прекратен. То може да бъде удължено във времето, но не и да бъде прекратено. Може обаче да не се стига до крайния етап на болестта - хроничната бъбречна недостатъчност.
А необходими ли са още законодателни промени, освен тези, които споменахте, че са напът?
- Това, което не сме свършили и сме в преговори със здравното министерство, включително с новия здравен министър Силви Кирилов, е осъвременяване на съществуващата Международна статистическа класификация на болестите и проблемите (МКБ-10), която се използва в нашата страна.
Това ще стане чрез включване на МКБ-кодове (лекарствата, които се покриват от здравната каса имат съответните кодове - бел. авт.). за хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). Защото то е кодирано само като ХБН в България, тоест касата поема лечението само в последната пета степен на болестта - бъбречната недостатъчност.
Смисълът от нашите разговори е да направим така, както шест други държави в ЕС, в които е въведена нова кодова класификация на хронично бъбречно заболяване. Там фигурират 5 кода, съответстващи на петте стадия на ХБЗ.
Всеки един код "ще говори" на кой етап от развитието на болестта е пациентът. Съответно това ще предполага назначаването на различна терапия. Защото по кратка характеристика някои медикаменти могат да бъдат използвани само при пациенти с гломерулна филтрация под 60 мл за минута. Така първите два стадия остават необхванати.
Тоест това е фундаментално важно за назначаване на лечение при различни етапи на болестта?
- Много и то с нищо няма да оскъпи или да натежи на бюджета на НЗОК. Имахме малки затруднения с дешифрирането на нашите желания от страна на министерството, защото в началото бяха казали, че трябва да изчакаме въвеждането на МКБ-11. Ние чакаме от 16 години, т.е вече са минали повече от 8 г. и заради това искаме да действаме, както споменатите шест европейски страни, сред които са Франция, Германия, Австрия.
Тоест сега имате напредък?
- Имаме голям напредък. Обещанието, което даде министър Силви Кирилов, е до първи април това да стане факт. Дано да е така.
Липсват ли нефролози в България?
- Да, по моя статистика от миналата година, нефролозите в цялата страна са 270 души. Председателят на Българския лекарски съюз (БЛС) д-р Брънзалов си беше направил труда да изготви карта на България, в която е посочено в кой регион колко нефролози има. От нея се вижда, че те са концентрирани в големите градове - София, Плевен, Варна, Пловдив. В останалите региони, в периферията, на места има един специалист за две области, което е изключително недостатъчно.
Това, което ме накара да бъда активен в учредяването на Българската нефрологична асоциация, беше именно този недостиг на специалисти. Смисълът е обучение на нефролозите и колегите от периферията. Да привлечем повече млади хора, защото в тази българска асоциация разчитаме много на колегите, които сега завършват, които още не са се регистрирали за специализация, да ги привлечем като кадри в нефрологичната практика. Страната има необходимост от квалифицирани нефролози.
А защо в момента има такъв недостиг или той е свързан с общия недостиг на лекари?
- Нефрологията не е атрактивна специалност, особено с това, че в България се работи по т.нар. клинични пътеки. Неостойностяването на клиничните пътеки в нефрологията доведе до нежелание у млладите колеги - не искаха да работят, защото недофинансираните клинични пътеки съответно не носят достатъчно доходи като заплащане. Клиничните специалности, които все още са много атрактивни, са кардиолозите, по-специално инвазивните кардиолози, ендокринолозите, уролози, акушер-гинеколози, дерматолози. Това са специалности, които са по-атрактивни, с по-високо заплащане. Заради това и младите колеги се насочваха към тях, търсеха възможности за специализация в тези сфери.
В последната година обаче има малко раздвижване. Като човек, който участва в държавните изпитни комисии за специалност по нефрология, виждам, че сега има минимум по 4 до 5 желаещи. За сравнение с миналите години имаше еди до двама желаещи. Това все пак е обнадеждаващо.
На какво се дължи това? На държавна политика?
От няколко години ние говорим много за нефрологията в България. Не е държавна политика, а вероятно се дължи на нашата активност. Организираме форуми, в които задължително участват нефролози, кардиолози и ендокринолози. Там събираме повече млади хора, които се ориентират добре в обстановката, може би това до някаква степен е изиграло положителна роля.