Новите стари болнични лимити: пациентът може и да не пострада, но контролът няма да се подобри
Неочаквано предложение на ГЕРБ между двете четения на промените в Закона за здравното осигуряване, скоростно приемане от парламента, наложено вето от президента, преодоляване на ветото в Народното събрание, обнародване на промените. Това е сбитата хронология как отново се стигна до връщане на болничните лимити. Предишният опит беше отменен от Конституционния съд (КС) и сега заявката е, че той отново ще бъде сезиран. ГЕРБ не вижда риск лимитите да бъдат отменени и твърди, че сега са взети предвид възраженията на КС. Опозицията в лицето на "Продължаваме промяната - Демократична България" пък допуска, че този път съдът може да прецени друго под влиянието на ГЕРБ и "ДПС - Ново начало".
Извън политическите нападки между управляващите и опозицията там някъде стои и пациентът. На теория бюджетните лимити може да го засегнат - при достигнат таван болниците да връщат пациенти. Опитът досега сочи, че не се стига до това, но болниците започват да трупат задължения, а при отказ здравната каса (НЗОК) да ги погаси, завеждат дела и обикновено ги печелят. На практика с промените само временно ще се замрази трупането на дефицит в бюджета на здравната каса. А експерти очакват по-голяма ударна вълна - съдебни дела, след които НЗОК ще трябва да плаща и надлимитната дейност, и лихвите и разноските по тях.
Що е то болничен лимит
И преди налагането на лимитите чрез Националния рамков договор и двустранните договори между болниците и здравната каса месечно всяка болница имаше право да приема определен брой пациенти до определена сума, която НЗОК плаща. Ако обемът или стойността на лечението надхвърляха записаното в договора, се считаха за надлимитни.
Важна условност е, че този таван досега не беше записан в закон. Занапред здравната каса ще плаща спрямо договорените лимити и колкото е предвидено в годишния ѝ бюджет. А преди Надзорният съвет да реши да изплати надлимитна дейност, както се правеше досега, ще следва да се съобрази с дела на резерва на касата, т.е. има ли тя ресурс.
Адвокатът по медицинско право Мария Шаркова коментира пред "Дневник", че макар сегашният текст за лимитите да е формулиран различно от отменения от КС, крайният резултат ще е същият. Новият вариант просто не е толкова ултимативен. "В предишния текст се забраняваше изрично заплащането на каквато и да е надлимитна дейност. Този сега все пак дава някаква възможност чрез допълнително решение на Надзорния съвет в рамките на резерва на НЗОК", обяснява тя.
Ще бъдат ли засегнати пациентитe
Има хипотетична възможност въвеждането на болничните лимити да засегне здравноосигурените, но няма категорични доказателства за това, единодушни са и председателят на Българската асоциация за закрила на пациентите Пламен Таушанов, и адвокат Шаркова. Обикновено болниците не връщат пациенти, дори при достигнат лимит. В Закона за здравето е записано, че лечебните заведения са задължени да не отказват медицинска помощ на пациенти, които се намират в спешно състояние.
"На теория при планова медицинска помощ и при достигнат лимит на избраното от пациента лечебно заведение то би трябвало да отложи приема му, да го включи в листа на чакащите или пациентът да бъде пренасочен. На практика обаче това почти не се е случвало до този момент", коментира адв. Шаркова.
Председателят на Българската болнична асоциация адв. Свилена Димитрова коментира пред "Дневник", че при предишното налагане на лимити до тях не са постъпвали сигнали на засегнати пациенти. Това обаче не означава, че няма риск, смята тя.
Налагането на лимити е намеса в правото на пациента на избор, защото лечебните заведения отчитат реално изработена дейност. Правото на пациента е да избира къде да се лекува, как и от кого, именно тези права са засегнати най-много от т.нар. механизъм за контрол на разходите.
Според адв. Шаркова най-вероятно лимитът на по-желаните болници ще се изчерпва по-бързо. В някои части на България пък има само една или две болници, които съответно също бързо ще го достигат. Така на теория пациентът може да бъде принуден да търси друго лечебно заведение, което пък ограничава правото му да избира къде да бъде лекуван. Тя отбелязва, че НЗОК не е въвела регламент и ред, по който при достигнат лимит болниците да отлагат медицинската помощ за даден пациент. Същевременно пациентът няма как да разбере кое лечебно заведение е достигнало лимита си.
Как се гасят пожарите в здравеопазването
Ветото на президента Румен Радев все пак позволи да има реален дебат в парламента преди окончателното връщане на болничните лимити. Въвеждането им беше представено като спасителен пояс за здравната каса, чийто бюджетен дефицит сега е 400 млн. лв. Това обаче е временен изход от ситуацията и лимитите не са средство за ефективен бюджетен контрол, единодушни са експертите. Заместник-председателят на Българския лекарски съюз д-р Иван Маджаров също коментира преди дни пред БТА, че те ще просъществуват няколко месеца, докато КС отново ги отмени.
Лимитите влияят върху предвидимостта на извършените от здравната каса разходи, а не, че това ще подобри контрола.
Въпреки това Таушанов изтъква, че освобождаването на лечените заведения от лимити е довело ръст на хоспитализациите. Кратката хронология звучи така - Конституционният съд отменя лимитите през април 2024 г., а към края на годината са отчетени 2.3 млн. хоспитализации, което е с 200 000 повече от 2023 г. Към днешна дата дупката в бюджета на касата е 400 млн. лв., след като към него бяха прехвърлени 146 млн. лв. задължения към болниците от миналата година.
Управляващите и Пеевски отхвърлиха ветото на Радев за лимитите на болниците
В края на миналия месец управителят на здравната каса Петко Стефановски коментира пред медиите, че през септември ще бъде отворен резервът на касата и тогава ще се решава как да се разпредели, но с него ще се покрие надлимитната дейност на болниците.
"Очаква се да се изчерпа целият резерв на здравната каса, който няма и 300 млн. лв., само за болнична помощ. Това пък лишава другите дейности - доболнична и т.н., от допълнителен ресурс при нужда", посочва Пламен Таушанов.
Според адв. Шаркова значителното увеличение на разходите за болнична помощ след падането на лимитите може да означава две неща:
- или има нереални хоспитализации, което се прави, за да се генерират повече приходи,
- или хората все повече се нуждаят от болнична помощ.
Ако има ръст на фиктивните хоспитализации, то тогава има сериозен проблем, свързан с контрола, и той следва да се анализира, посочва Шаркова. Ако е вярно второто, то тогава проблемът е в качеството на извънболничната медицинска помощ и следва да се насочат усилия към това. Същевременно обаче в бюджета на НЗОК, който тази година е 9.4 млрд. лв., за болнична помощ ще се преразпределят най-много средства.
И с лихвите
Въвеждането на лимити не може да бъде механизъм за ефективен бюджетен контрол и поради друга причина. За да не са на загуба след натрупване на надлимитна дейност, болниците досега или са получавали плащания в по-късен етап след решения на Надзорния съвет на НЗОК, или са завеждали дела срещу касата. Тогава се утвърждава и практиката на Върховния касационен съд тези дела да приключват в полза на лечебните заведения. Като загубила страна здравната каса не просто трябва да изплати надлимитната дейност, а и законна лихва в значителен размер плюс разноските по делото.
| Адв. Мария Шаркова дава пример с дело за неизплатена надлимитна дейност на стойност близо 2 млн. лв., при което след загуба НЗОК финално трябва да плати над 3 млн. лв. с лихвите. |
И адв. Мария Шаркова, и адв. Свилена Димитрова не изключват възможността отново да се повтори ситуацията, при която болници масово завеждат дела за неизплатена лимитна дейност, а касата масово ги губи.
Липсва въображение у политиците и ясна концепция как точно да се контролират разходите в здравеопазването. Продължава се по пътя на най-малкото съпротивление - "да върнем лимитите, дори да ги отмени пак КС, ще сме си спечелили някакво време, дори да водят болниците дела, то тези дела ще започнат, примерно, догодина и ще приключат след 2-3 години. Тогава да му мисли следващият".
Председателят на Българската болнична асоциация адв. Свилена Димитрова разказва, че в последните години след редицата дела срещу НЗОК се е наложила нова практика - касата да предлага извънсъдебни споразумения. Въпреки това голяма част от лечебните заведения не се отказвали от процеса.
Как мярката ще се отрази на болниците
Според адв. Димитрова лечебните заведения ще бъдат еднакво засегнати, независимо от това къде се намират и каква е собствеността им. Ако разходите им не бъдат платени, те не могат да се разплащат с доставчици на медикаменти, консумативи, апаратура или да извършват текущи ремонти, посочва тя. Предупреждава, че ще се създаде риск за нормалното функциониране на болниците.
По думите ѝ широкият обществен дебат за необходимостта здравната система да стане по-привлекателна за медицинските специалисти си противоречи с решението лечебните заведения "да бъдат поставяни под постоянната заплаха да не получат дължимото заплащане за реално извършена дейност". Адв. Димитрова посочи, че предишните случаи на неизплащане на извършени дейности ясно показват системния характер на проблема. А за разлика от НЗОК и държавните структури, които могат да плащат с месеци закъснение, доставчиците на болниците не дават подобна отсрочка.
Тя изтъква, че бюджетите на голяма част от болниците не са актуализирани, така че да отговарят на реалната им дейност. "Ако обемът на изработената дейност надвишава предвидения бюджет, въпросът вече не е в самата дейност, а в това дали бюджетът е достатъчен, за да покрие реалните нужди на пациентите", смята тя.
А как да се осъществява контрол
Докато не се дигитализира цялата история на заболяването (медицинският документ, който проследява лечебно-диагностичния процес на всеки пациент, постъпил в болница - бел. авт.) в реално време и това да не може да бъде поправяно, няма как болниците да се дисциплинират, смята председателят на Българската асоциация за закрила на пациентите.
Да сте чули в България някой да е казал, че е извършена дори една излишна операция? Не съм чул.
По думите му броят на лечебните заведения в България не отговаря на нуждите на обществото и в страната не следва да има повече от 150 болници. В момента 384 лечебни заведения имат договори със здравната каса. Според него касата сключва договори с всички, въпреки че има право да избира. Таушанов допълва, че има неяснота как здравното министерство и Изпълнителната агенция "Медицински надзор" разрешават нови дейности и лечебни заведения, при положение че липсва необходимост.
| Пламен Таушанов определя като неефективен контрола от НЗОК и районните каси при установена надлимитна дейност. В такива случаи следва да се проверява дали хоспитализациите са действителни - обичайно обаче те се признават, а внезапни проверки се извършват много рядко. |
"Няма как да бъдат ефективни, когато контрольор Х, назначен със заповед на съответната РЗОК, е определен да проверява едно и също лечебно заведение. На практика така предварително се казва: ще дойдем след два дни, подгответе ни 1000 или 2000 истории на заболяванията за еди-какъв си период, за еди-кое си отделение", обобщава ситуацията той.
Според адв. Свилена Димитрова само с надзор и проверки ще се гарантира, че парите се разходват правилно. Загатна, че ако средствата не достигат, следва да се повиши здравната вноска: "Бюджетът на НЗОК се формира основно от здравноосигурителните вноски на гражданите. Ако този бюджет не е достатъчен, за да покрие гарантираните здравни услуги, проблемът не трябва да се търси в контролните механизми, а в това дали системата е достатъчно финансирана." През април Българският лекарски съюз (БЛС) също поиска увеличение на здравната вноска, но предложението не беше приветствано от политиците.
